xxxx醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3-在線瀏覽
2025-02-08 03:16本頁面
【正文】 基金報銷的； ? 為對外出租的科（診）室或分支機構(gòu)提供醫(yī)保門診結(jié)算服務(wù)或使用醫(yī)保住院網(wǎng)絡(luò)進行住院結(jié)算的； ? 被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師數(shù)達到該單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù) 5％以上的； ? 進、銷、存電子臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符的； ? 未按照本辦法第十五條第一款規(guī)定申請變更的。 二、考核標準 總評分 兌付當年服務(wù)質(zhì)量考核金的比例 90分以上（含 90分） 100% 80分以上（含 80分）不滿 90分 90% 75分以上（含 75分）不滿 80分 80% 70分以上（含 70分）不滿 75分 70% 60分以上（含 60分）不滿 70分 50% 第二部分 定點醫(yī)療機構(gòu)信用檔案管理 魯人社辦發(fā)〔 2023〕 182號 《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的意見〉的通知》 ?將定點醫(yī)療機構(gòu)分為 4個等級 (AAA級、 AA級、 A級、無級別)，并實施相應(yīng)的管理措施。 ?定點醫(yī)療機構(gòu)分級激勵機制：放寬參保人員定點選擇限制、提高預(yù)付比例、適當提高總額預(yù)付資金分配標準、優(yōu)先結(jié)算、簡化費用審核與結(jié)算程序等。尚未定級、規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也可參照執(zhí)行。 ?作為定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的參考依據(jù)。 ?《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》（ 魯人社發(fā)〔 2023〕 75號 ）： ?從 2023年起，在全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)普遍建立醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案制度。在一個年度內(nèi)違規(guī)累計扣分達到 20分的通報批評；累計扣分達到 30分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格 6個月；累計扣分達 80分或出現(xiàn)一票否決項目的，取消為參保人員服務(wù)的資格。 ?對醫(yī)保醫(yī)師的處分記入信用檔案。 ? 門（急）診、入出院記錄不真實、不完整，導(dǎo)致將非醫(yī)療保險支付范圍列入醫(yī)療保險支付范圍的，扣 10分。 ? 誘導(dǎo)參保人員到院外購買藥品、器械的，扣 10分。 ? 屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴，扣 10分。 ? 參保人員就診配藥時《 病 歷本》無記錄及超劑量配藥，扣 10分。 ? 醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對醫(yī)保政策解釋不準確，導(dǎo)致參保人員投訴，扣 10分。 ?為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；稹? ?將非參保人員及非醫(yī)療保險的病種故意列入醫(yī)療保險支付范圍。 第三部分 醫(yī)保醫(yī)師管理 醫(yī)保醫(yī)師管理 相關(guān)文件： 魯社保發(fā) 〔 2023〕 20號 《 山東省醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理意見 》 魯人社發(fā)〔 2023〕 75號 《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見》 淄勞社發(fā) 〔 2023〕 131號 《 淄博市醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法 》 淄人社字 〔 2023〕 330號 《 關(guān)于實行基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師信息化管理有關(guān)問題的通知 》 醫(yī)保醫(yī)師申請條件： ? （ 1）熟練掌握醫(yī)療保險政策和藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施三個“目錄”標準，堅持因病施治、合理用藥的原則； ? （ 2）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師； ? （ 3）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格； ? （ 4）具有醫(yī)療處方權(quán)； ? （ 5）未發(fā)生過醫(yī)療事故； ? （ 6）無為個人經(jīng)濟利益濫開大型檢查、濫用自費藥品的行為； ? （ 7）無為廠家推銷藥品、醫(yī)療器械產(chǎn)品及收取“回扣”、病人“紅包”的行為；
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