【正文】 、三期 高血壓（ hypertension） 23 血壓水平的定義和分類 分 類 收縮壓 舒張壓 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 1級高血壓（輕） 140～ 159 90～ 99 臨界高血壓 140～ 149 90～ 94 2級高血壓（中） 160～ 179 100～ 109 3級高血壓（重） ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 90 臨界收縮期高血壓 140～ 149 90 24 高血壓病的治療目標 對高血壓患者來說，控制血壓并不是唯一目標，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質量，延長壽命。 ? 20世紀 90年代抗高血壓藥物治療方針已從階梯治療方案轉為 個體化治療方案（ individualized therapy）， 即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無其它合并癥等，選用藥物。 ?與其它降壓藥合用：治療中、重度高血 壓。 ?長期利尿使體內缺鈉，小動脈壁細胞內少 Na＋ ，經(jīng) Na＋ Ca 2+交換，使細胞內 Ca 2+減少，血管平滑肌舒張 ?細胞內 Ca 2+減少使血管平滑肌對 NA等血管活性物質反應性下降，血管張力減弱，血壓下降。 33 氫氯噻嗪 （ hydrochlorothiazide） ? 代謝型不良反應：主要為低血鉀、高血糖，影響血脂代謝。 不良反應： 補鉀并和補鉀藥合用 合用 β受體阻斷劑 34 ? 臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主 ， 但長期應用易 致電解質及血脂代謝紊亂 ， 增加尿酸及血漿腎素活性 。 ? 由于排 Na+是利尿藥降壓的重要原因 ， 因此對于患者一 般中度限鈉 ， 每天 5～ 8g。 ? 一般情況下利尿劑使用時 ， 劑量宜小 ， 不宜大 ， 因其 降壓效應的曲線較平坦 ， 而其副作用與劑量相關 。 1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物 。 ? 防止高血壓患者血管壁增厚和肥大增生。減輕心臟前后負荷，改善心功能。 卡托普利 Captopril， 開搏通 38 ，病人耐受良好。 （ 1） 咳嗽 。 （ 2）過敏、味覺異常等。各型高血壓，腎性高血壓，重度高血壓合用利尿藥。 依那普利（ enalapril） 藥理作用與機制 40 口服吸收迅速 ， 生物利用度約 60％ ， 不受進食影響。療效與卡托普利相似，但降壓作用強而持久。偶可引起血紅蛋白減少和轉氨酶升高。 ATⅡ 受體 AT1亞型主要位于血管和心肌組織。 3. ATⅡ 受體拮抗藥具備 ACEI的阻滯 AI轉換成 AⅡ 及抑制 ACE所介導的降解緩激肽和 P物質的作用。 2. 可產(chǎn)生 ACEI抑制 AⅡ 所致的副作用 ， 其作用和AⅡ 作用的降低呈非相關依賴性 ， 不引起干咳 ， 引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低 。 臨床應用與評價 44 （三）鈣拮抗劑 硝苯地平 氯氮地平 非洛地平 45 ? 鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細胞膜上鈣通道 ， 干擾鈣內 流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使 心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導致 心肌收縮力降低、血管擴張。這三類藥物基本作用均為抑制鈣進 入細胞內，僅作用部位有所側重而不同。 ? 苯烷胺類，地爾硫卓類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結、房室結有抑制作用，并有負性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。 ?舌下含服， 515分鐘起效。 49 臨床應用 ? 治療輕、中度高血壓。 β 受體阻斷藥（心率 ↓ 、心輸出量 ↓ 、腎素活性 ↓ ）增強降壓效果，并減少不良反應。 51 氨氯地平 （ 商品名絡活喜 ） 1. 新一代二氫吡啶類藥，緩釋劑，半衰期為 35～ 50小時，物利用度 63％，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點。 3. 其血管擴張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。 ? 其主要差別是對心臟 β 1受體的選擇性，內在擬交感活性、生物利用度和體內消除速率等。 β 受體阻斷藥 54 1. 抗高血壓作用： 降壓作用強于噻嗪類利尿藥 。 2. 對年輕高血壓患者 、 心輸出量及腎素活性偏高者療效較好 。 4. 優(yōu)點不引起體位性低血壓 。 2. 心臟抑制作用：嚴重心動過緩 、 房室傳導阻滯 、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘 、 四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象。 3. 脂質代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。 2. 口服吸收好 ， 首過效應強 ， 生物利用度不高 。 3. 常用劑量 1030mg/d， tid。 有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用 。 2. 對 β β 2受體無選擇性 ， 也無內在擬交感活性 。 3. 主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱 ， 心率減慢 ， 心輸出量減少 ， 血壓降低和血漿腎素活性降低 。 5. 不良反應及禁忌證與普萘洛爾相似 。 59 2. β 1受體阻斷藥：阿替洛爾 、 美托洛爾 阿替洛爾 （ atenolol） 1. 對 β 1受體具有較高的選擇性阻斷作用 ， 無內在活性 。 2. 口服吸收率為 46％ 62％ ， 首過效應僅 0％ 10％ ，生物利用度為 50％ 60％ 。 3. 對 β 1受體有選擇性阻斷 ， 對 β 2受體作用較弱 ， 但對哮喘病人仍需慎用 。 2. 與其他 β 受體阻斷藥 ， 中斷治療時一般應在 710d內逐漸撤銷 ， 尤其對缺血性心臟病患者 ， 驟然停藥可使病情惡化 。 長期是使用可使腎功能快速的下降 。 2. 本藥降壓作用溫和 。 使腎血流量增加 。 無嚴重不良反應 。 2. 血壓下降主要是外周血管阻力下降所致 ， 對心輸出量及心率影響較小 。 63 哌唑嗪 （ prazosin） 1. 近幾年被推為第一線降壓藥物 。 2. ?1受