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常見(jiàn)疾病的藥物治療培訓(xùn)講義-在線瀏覽

2025-02-01 23:27本頁(yè)面
  

【正文】 用麻醉、精神藥品,中、重度慢性疼痛患者可以申請(qǐng)辦理《麻醉藥品專(zhuān)用卡》。發(fā)藥部門(mén)應(yīng)在《麻醉藥品專(zhuān)用卡》上按要求填寫(xiě)發(fā)藥記錄。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)麻醉、精神藥品按日做消耗統(tǒng)計(jì),處方單獨(dú)存放,按月匯總。應(yīng)積極推行規(guī)范化癌痛和慢性非癌痛治療指導(dǎo)原則,提倡無(wú)創(chuàng)給藥。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品,憑醫(yī)生簽名的正式處方。每次處方劑量不得超過(guò)二日極量。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問(wèn)時(shí),須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。此類(lèi)藥應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜加鎖保管。醫(yī)師開(kāi)具處方必須本人親自簽字、蓋章,不準(zhǔn)他人代簽代蓋。 ? 處方調(diào)劑管理 ? 調(diào)配處方的程序是:審方 → 計(jì)價(jià) → 調(diào)配 →核對(duì) → 發(fā)藥 。 ? 第三章 藥物相互作用 ? ? 一 、 了解本章的學(xué)習(xí)要求,明確學(xué)習(xí)目標(biāo): ? ? (一 )、掌握:藥物相互作用的基本概念;藥物代謝性相互作用中的酶抑作用、酶促作用等基本概念 ? (二 )、熟悉 :藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相互作用的發(fā)生機(jī)制 。 ? 2.藥劑學(xué)相互作用: 是指合用的藥物發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng),導(dǎo)致藥物作用改變。 ? 4.藥效學(xué)相互作用: 指兩種合用的藥物作用于同一受體或不同受體上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗效應(yīng)。 ? 6.酶抑制劑: 能夠抑制或減弱藥酶活性(酶抑作用)、減慢其它藥物代謝、導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或不良反應(yīng)增多的藥物,稱(chēng)為藥酶抑制劑。目標(biāo)藥是指藥效發(fā)生變化的藥物,引起這種變化的藥物稱(chēng)為相互作用藥或促發(fā)藥。常見(jiàn)的例子如:器官移植后多種免疫抑制劑合用、對(duì)惡性腫瘤的聯(lián)合化療、對(duì)某些感染性疾病對(duì)某些感染性疾病多種抗微生物藥的聯(lián)合使用、對(duì)原發(fā)性高血壓和哮喘的治療等。拮抗作用也可能是有益的,如:阿片拮抗劑納洛酮可用于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥過(guò)量引起的呼吸抑制;抗膽堿藥苯海索(安坦)可用于治療止吐藥和抗精神病藥引起的錐體外系反應(yīng)。 ? ①有益的相互作用:聯(lián)合用藥時(shí),若得到治療作用適度增強(qiáng)或不良反應(yīng)減輕的效果,則此種相互作用是有益的。兩者合用可增加左旋多巴進(jìn)入中樞而提高療效,并減少外周部位的不良反應(yīng)。因此,不良的相互作用和有爭(zhēng)議性的相互作用是應(yīng)該重點(diǎn)注意的問(wèn)題。主要分為下面幾種類(lèi)型:藥物治療作用的減弱,可導(dǎo)致治療失??;藥物毒性增強(qiáng),可引起不良反應(yīng);治療作用過(guò)度增強(qiáng),超出了機(jī)體所能耐受的能力,也可引起不良反應(yīng),乃至危害患者等。如鈣鹽可增強(qiáng)洋地黃類(lèi)的作用,一般認(rèn)為應(yīng)禁止聯(lián)用。而藥物解離的多少與藥物所在溶液的 pH值有關(guān):弱酸性藥物在 pH高的堿性環(huán)境中,易解離,而在 pH低的酸性環(huán)境中不易解離,易于通過(guò)生物膜。 ? 堿性藥物在酸性胃腸內(nèi)容物中更容易解離,而酸性藥物則更易在堿性體液中解離。 ? 例如氫氧化鎂是目前最常見(jiàn)的抗酸劑之一,可以提高一些弱酸性藥物的吸收速率和吸收利用度。氫氧化鎂如與后兩種口服降糖藥(格列苯脲和格列吡嗪)合用,如果患者未能及時(shí)進(jìn)食,則有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。 ? 3.藥物的結(jié)合或螯合 ? 不同的藥物在胃腸道內(nèi)也有可能直接發(fā)生反應(yīng),形成難溶性的螯合物而影響其吸收,如鐵和喹諾酮類(lèi)藥環(huán)丙沙星。 ? 4.競(jìng)爭(zhēng)主動(dòng)吸收的影響 ? 有些藥物(如巰嘌呤、左旋多巴、甲基多巴)是機(jī)體內(nèi)天然物質(zhì)如嘌呤、嘧啶,葡萄糖、氨基酸等的類(lèi)似物,它們通過(guò)小腸的特殊主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)吸收入體內(nèi),這些藥物的吸收容易產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。 ? 7.腸道菌群改變的影響 ? 有些藥物如柳氮磺吡啶大部分能被腸道菌群代謝,左旋多巴至少能部分被腸道菌群代謝。 ? (二)、影響藥物分布的相互作用 ? 1.血漿蛋白結(jié)合的置換 ? 許多藥物或藥物代謝產(chǎn)物易與血漿蛋白結(jié)合。 ? 2.組織結(jié)合的置換 ? 一種藥物將另一種藥物從組織結(jié)合位點(diǎn)(不是受體)上置換出來(lái),也是一種藥物相互作用。目前 P450酶系已知有 14個(gè)家族、 30多個(gè)類(lèi)型,涉及大多數(shù)藥物代謝的酶系主要有 CYP CYP CYP3三大家族,最常見(jiàn)的是 1A 3A 2C 2C1 2D和 2E1的亞族。 ? 1.對(duì)酶的誘導(dǎo)作用 ? 酶誘導(dǎo)劑對(duì)酶的誘導(dǎo)作用促使藥物代謝增加,但并不一定導(dǎo)致藥物作用下降和作用維持時(shí)間的降低。教科書(shū)表 324列舉了酶誘導(dǎo)劑所引起的藥物相互作用實(shí)例。 ? 2.對(duì)酶的抑制作用 ? 酶抑制劑能夠?qū)Ω闻K細(xì)胞色素 P450藥物代謝酶產(chǎn)生抑制作用,而使藥物代謝減慢、藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)、作用增強(qiáng),同時(shí)也增加了引起毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。 ? 影響酶抑制作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的主要因素有:藥酶抑制劑的半衰期(如胺碘酮、葡萄柚汁半衰期很長(zhǎng))、藥酶抑制劑達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間、以及被抑制藥物的濃度達(dá)到新穩(wěn)態(tài)的時(shí)間 ? 對(duì)下列藥物代謝酶抑制劑應(yīng)引起足夠的重視:西咪替丁、鈣通道阻滯劑(如維拉帕米)、保泰松、磺胺類(lèi)藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、氯霉素、氮唑類(lèi)抗真菌藥、異煙肼、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、甲硝唑、別嘌醇、葡萄柚汁。 ? 藥酶抑制引起藥物相互也可產(chǎn)生有利的影響。治療人免疫缺陷病毒( HIV)感染的蛋白酶抑制劑沙奎那韋生物利用度很低,而同類(lèi)藥利托那韋是 CYP3A4抑制劑,兩藥合用可使沙奎那韋的生物利用度增加 20倍,可在保持療效的同時(shí)減少該藥劑量降低治療成本。 ? 弱有機(jī)堿性藥物,在酸性尿中,能加速其經(jīng)腎臟清除,而在堿性尿中則能延緩其經(jīng)腎臟清除。強(qiáng)酸或強(qiáng)堿藥物在尿液的生理 pH值范圍內(nèi)幾乎全部解離,因此它們的清除率不受尿液 pH值的影響。 ? 二、藥效學(xué)相互作用 ? 藥效學(xué)基礎(chǔ)上的藥物相互作用是指作用于相同受體或相同生理系統(tǒng)的藥物,在合并應(yīng)用時(shí)其作用上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗。 ? 第三節(jié) 藥物相互作用的認(rèn)識(shí) ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥物相互作用的正確認(rèn)識(shí) ? ? 1.藥物相互作用是影響藥物療效和引發(fā)藥物不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)的重要原因 ? 2.藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨合并用藥數(shù)量的增加而升高 ? 3.藥物相互作用具有個(gè)體差異性,通常當(dāng)藥物相互作用影響到藥物的療效和用藥安全性時(shí)才有臨床意義 ? 二、藥物不良相互作用的預(yù)防和管理 ? 1.充分了解患者用藥史,預(yù)測(cè)藥物相互作用,制定和調(diào)整治療方案 . ? 對(duì)于患者個(gè)體的藥物相互作用預(yù)測(cè)和治療方案選擇可考慮給藥次序、療程、劑量、患者的當(dāng)前狀態(tài)等方面。 ? 發(fā)生藥物相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)人群:①患各種慢性疾病的老年人;②需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物維持治療的患者;③多臟器功能障礙者;④接受多個(gè)醫(yī)療單位或多名醫(yī)師治療的患者。 ? 3.關(guān)注治療指數(shù)低的藥物的使用,謹(jǐn)慎合并用藥,避免不良反應(yīng)的發(fā)生。 ? 5.可借助計(jì)算機(jī)化的藥物相互作用警示系統(tǒng),對(duì)患者的藥物治療方案進(jìn)行檢查。 ? 第四章 藥物不良反應(yīng) 一 、 了解本章的學(xué)習(xí)要求,明確學(xué)習(xí)目標(biāo): ? (一 )、掌握: ? 藥物不良反應(yīng)的基本概念 ? (二 )、熟悉: ? 藥物不良反應(yīng)的分類(lèi)及其發(fā)生原因 ? 藥物不良反應(yīng)報(bào)告表的填寫(xiě)方法 ? (三 )、了解: ? 藥物不良反應(yīng)的識(shí)別和防治原則 ? 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的重要性 ? 二、重點(diǎn)掌握下列基本概念: ? : 指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。 ? 3.非預(yù)期不良反應(yīng) :不良反應(yīng)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度與藥品說(shuō)明書(shū)或上市批文不一致,或者根據(jù)藥物的特性無(wú)法預(yù)料的不良反應(yīng)。 ? 4.藥源性疾病 :當(dāng)藥物引起的不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng),或者發(fā)生的程度比較嚴(yán)重,造成某種疾病狀態(tài)或組織器官發(fā)生持續(xù)的功能性、器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征,則稱(chēng)為藥源性疾病。 ? : 指繼發(fā)于藥物治療作用之后的、對(duì)機(jī)體有損害的作用,例如應(yīng)用廣譜抗生素后可引起正常菌群失調(diào)而致的真菌感染等。 ? 8.特異質(zhì)反應(yīng) :特異質(zhì)反應(yīng)是由于個(gè)體生化機(jī)制異常所致,與遺傳因素有關(guān) ,故又稱(chēng)為特異性遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng) ? 9.三致作用: 致癌、致畸和致突變作用。 ? 2.藥品嚴(yán)重不良反應(yīng) ? 因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng):引起死亡;致癌、致畸、致出生缺陷;對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘;對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷;導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)。 ? 4.藥源性疾病 ? 與藥物不良反應(yīng)不同的是,引起藥源性疾病并不限于正常的用法和用量,它還包括過(guò)量和誤用藥物所造成的損害。 ? 5.藥物不良事件 ? 藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件,該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。 ? 二 、 藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn) ? 藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn),包括:副作用、毒性反應(yīng)、過(guò)度作用、繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、后效應(yīng)、停藥綜合征、藥物依賴(lài)性、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、三致作用。 ? 第二節(jié)、藥物不良反應(yīng)的類(lèi)型和原因 ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥物不良反應(yīng)的類(lèi)型 ? A型藥物不良反應(yīng):劑量相關(guān)型不良反應(yīng) ? B型藥物不良反應(yīng):劑量不相關(guān)的不良反應(yīng) ? 1. A型藥物不良反應(yīng) ? A型藥物不良反應(yīng)又稱(chēng)為劑量相關(guān)型不良反應(yīng)(量變型異常)。 ? 2. B型藥物不良反應(yīng) ? B型藥物不良反應(yīng)又稱(chēng)為劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)(質(zhì)變型異常)。如青霉素所致的過(guò)敏性休克 ? 二、藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因 ? (一 )、 A藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因 ? 藥代動(dòng)力學(xué)方面的原因 ? 1).藥物的吸收 ? 2).藥物的分布 ? ①局部血液量和藥物穿透細(xì)胞膜的難易 ? ②藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力 ? ③藥物與組織結(jié)合能力 ? 3).藥物的排泄 ? 4).藥物的代謝 ? 藥效動(dòng)力學(xué)方面的原因 ? (二 )、 B型藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因 ? 藥物的因素 ? 患者的因素 ? 1)、特異質(zhì)因素:主要與患者的特異性遺傳素質(zhì)有關(guān)。包括 Ⅰ 型、Ⅱ 型、 Ⅲ 型以及 Ⅳ 型過(guò)敏反應(yīng)。從用藥開(kāi)始到出現(xiàn)臨床癥狀的間隔時(shí)間稱(chēng)為藥物不良反應(yīng)的潛伏期,不同藥物的不良反應(yīng)潛伏期差異較大。例如,單劑量或短期給藥時(shí),藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)最突出的時(shí)間可能與體內(nèi)藥物峰濃度一致。例如,藥物引起的過(guò)敏性休克屬于速發(fā)型變態(tài)反應(yīng),能在給藥后立刻發(fā)生。 ? 2.判斷是否符合藥物的藥理作用特征,是否可排除藥物以外因素造成的可能性。 B型藥物不良反應(yīng)因與其本身的藥理作用無(wú)關(guān),也需要與非藥物因素鑒別。臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)掌握已出版的文獻(xiàn)及藥品說(shuō)明書(shū)列入的藥物不良反應(yīng)資料,同時(shí)應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立取證與分析。撤藥的過(guò)程即為去激發(fā)。 ? 5.再激發(fā)反應(yīng)。對(duì)與那些可能對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的藥物不良反應(yīng),再激發(fā)應(yīng)絕對(duì)禁止。 ? 藥物引起人體產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,影響這種過(guò)程的因素同樣是復(fù)雜多樣的,這就給藥物不良反應(yīng)的識(shí)別帶來(lái)許多困難,表現(xiàn)為對(duì)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系的判斷常常具有某種程度的不確定性。具體的分級(jí)方法可參考表 431。 ? 2.集中監(jiān)察系統(tǒng) ? 概念:指在一定時(shí)間、一定范圍(某一地區(qū),幾個(gè)醫(yī)院,或幾個(gè)病房)內(nèi)根據(jù)研究目的詳細(xì)記錄特定藥物的使用和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。如果病例組的藥物暴露比顯著高于對(duì)照組,則提示該藥物的使用與這種藥物不良事件的發(fā)生間有很強(qiáng)的因果聯(lián)系。如果暴露組的某藥物不良事件的發(fā)生率顯著高于非暴露組,則說(shuō)明該藥物與這一藥物不良事件的發(fā)生有關(guān)。 ? 二、藥物不良反應(yīng)的報(bào)告 ? (一)我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告體系(見(jiàn)教材中表) ? (二)藥物不良反應(yīng)報(bào)告范圍 ? 1.新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的藥品、新藥監(jiān)測(cè)期已滿(mǎn)的藥品。 ? 3.藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)群體不良反應(yīng)。 ? 2.間接成本: 指由于疾病、傷殘或死亡所造成的收入損失, ? 3.隱性成本: 指難以用貨幣單位確切表達(dá)的成本。 ? 5.效果 :是以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)計(jì)量的收益,如搶救患者數(shù)量、延長(zhǎng)生命年限、治愈率等。 ? 7.最小成本分析: 是指對(duì)預(yù)防、診治或干預(yù)的收益相同的兩個(gè)或多個(gè)備選方案的成本進(jìn)行比較,選擇成本最小方案的一種分析方法。 ? 9.成本 效果分析 :是對(duì)備選方案的成本以貨幣單位計(jì)量,收益或效果以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)表示,進(jìn)而對(duì)兩個(gè)或多個(gè)備選方案的成本和效果進(jìn)行比較評(píng)價(jià)的一種方法。 ? 第一節(jié) 概述 ? 本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本內(nèi)容 ? 利用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法,對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià),比較不同項(xiàng)目或方案之間的成本 )和收益,并進(jìn)行相關(guān)的決策分析。在學(xué)習(xí)這一章的內(nèi)容前,大家應(yīng)熟悉藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念。從整個(gè)社會(huì)的觀點(diǎn)看 ,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的成本通常包括直接成本、間接成本和
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