【正文】 后出血 (post partumhemorrhage) 指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量大于500ml，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。尤以子宮收縮乏力最為常見(jiàn)。產(chǎn)后出血的治療原則：針對(duì)出血原因，有效止血；應(yīng)用縮宮素；監(jiān)測(cè)凝血功能，適當(dāng)應(yīng)用促凝藥物，補(bǔ)充凝血因子；快速建立有效的靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，防止感染。麥角新堿 ～，或加入25%葡萄糖注射液20ml中靜脈緩慢注射，心臟病、妊娠高血壓疾病和高血壓患者慎用?？梢鹑訉m有力收縮，對(duì)減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生有益?？ㄇ傲屑柞ニǎ苛?mg肛門塞入，剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)防用藥。 凝血因子類：可選用纖維蛋白原、凝血酶原、血凝酶、抗纖維蛋白溶解藥(以上均見(jiàn)第6章血液系統(tǒng)疾病用藥)。迅速補(bǔ)充血容量:可采用晶體液、膠體液及血液。輸液原則為先用晶體液，后用膠體液和血液。輸液速度，前20分內(nèi)快速輸入晶體液約1000ml，第一小時(shí)內(nèi)至少輸入晶體液2000ml(氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液、碳酸氫鈉林格注射液)；后輸入膠體液500～1000ml(羥乙基淀粉代血漿、低分子右旋糖酐注射液)，24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml。②失血量為1000～1500ml時(shí)，血液及膠體液的補(bǔ)充量應(yīng)與晶體液相當(dāng)。當(dāng)血紅蛋白≤70g/L，HCT≤，應(yīng)予輸入成分血。輸血時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣注射液。(2)了解胎盤屏障儲(chǔ)備功能(催產(chǎn)素激惹試驗(yàn))。(2)骶管阻滯時(shí)用縮宮素，可發(fā)生嚴(yán)重的高血壓，甚至腦血管破裂。【禁忌證】 骨盆過(guò)窄、產(chǎn)道受阻、明顯頭盆不稱及胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史者及臍帶先露或脫垂、前置胎盤、胎兒窘迫、宮縮過(guò)強(qiáng)、子宮收縮乏力長(zhǎng)期用藥無(wú)效、產(chǎn)前出血(包括胎盤早剝)、多胎妊娠、子宮過(guò)大(包括羊水過(guò)多)，嚴(yán)重的妊娠高血壓綜合征等患者。(2)大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓或水滯留。靜脈滴注：(1)引產(chǎn)或催產(chǎn)，～5U。(2)控制產(chǎn)后出血，～?！局苿┡c規(guī)格】 縮宮素注射液：(1)∶；(2)1ml∶5U；(2)1ml∶10U?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)在使用之前，應(yīng)對(duì)患者的適應(yīng)證和宮頸條件仔細(xì)加以評(píng)估。(3)陰道置入栓劑后，子宮的活動(dòng)和胎兒的情況須定期檢測(cè)，若有任何母嬰并發(fā)癥和不良作用的征象，應(yīng)將栓劑從陰道中取出。(5)如宮縮過(guò)強(qiáng)且時(shí)間太長(zhǎng)，應(yīng)立即取出栓劑。(7)在應(yīng)用本品之前，應(yīng)停用非甾體抗炎藥，包括阿司匹林。(2)患盆腔炎或有盆腔炎史、多胎妊娠的患者?！静涣挤磻?yīng)】 (1)心臟分娩力描記的改變和非特異性胎兒窘迫。(3)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和腹瀉等。(5)罕見(jiàn)生殖器水腫。放入后，確保患者臥床休息20～30分鐘。在1個(gè)療程中不應(yīng)超過(guò)2枚。普拉睪酮 Prasterone【適應(yīng)證】 用于妊娠足月引產(chǎn)前使宮頸成熟。(2)心功能不全、肝腎功能損害者慎用?！窘勺C】 妊娠未足月，無(wú)引產(chǎn)指征者。【用法和用量】 靜脈注射： 臨用前，將本品100～200mg用5%葡萄糖注射液10ml溶解后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間不少于1分鐘。【制劑與規(guī)格】 注射用硫酸普拉睪酮：100mg。(2)用于預(yù)防和治療宮縮弛緩所引起的產(chǎn)后出血。(2)本品特別適合高危妊娠者，如多次人流史、子宮畸形、剖宮產(chǎn)后以及哺乳期妊娠者。(4)糖尿病、高血壓及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者慎用。(6)使用時(shí)必須帶無(wú)菌手套將藥品置入陰道，以免發(fā)生繼發(fā)感染。(2)哮喘及嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)、心血管疾病、青光眼等有使用前列腺素禁忌的患者。停藥后上述反應(yīng)即可消失。(3)一般不良反應(yīng)包括胃腸道、心血管系癥狀等。注意用藥后出血情況，有無(wú)妊娠物排出和不良反應(yīng)?！局苿┡c規(guī)格】卡前列甲酯栓：(1)；(2)1mg?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品用于終止早孕時(shí)，必須與米非司酮配伍，嚴(yán)禁單獨(dú)使用。本品不得在藥房自行出售。治療或隨診過(guò)程中，如出現(xiàn)大量出血或其他異常情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。少數(shù)早孕婦女服用米非司酮后，即可自然流產(chǎn)，約80％的孕婦在使用本品后，6小時(shí)內(nèi)排出絨毛胎囊。(5)服藥后8～15天應(yīng)去原治療單位復(fù)診，以確定流產(chǎn)效果。(6)使用本品終止早孕失敗者，必須進(jìn)行人工流產(chǎn)終止妊娠。(2)有使用前列腺素類藥物禁忌者，如青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者。(4)除終止早孕婦女外，其他孕婦?！局苿┡c規(guī)格】米索前列醇片：。(2)用于下述與中期流產(chǎn)有關(guān)的情況：①其他方法不能將胎兒排出；②采用宮內(nèi)方法時(shí)，由于胎膜早破導(dǎo)致藥物流失，子宮收縮乏力；③.需要進(jìn)行宮內(nèi)反復(fù)藥物滴注的流產(chǎn)，以使胎兒排出；④尚無(wú)生存活力的胎兒出現(xiàn)意外的或自發(fā)性胎膜早破，但無(wú)力將胎兒排出?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)青光眼或眼壓升高史者、氣喘病、高血壓、低血壓、貧血、黃疸、糖尿病、癲癇者慎用。(3)大劑量可引起子宮破裂。【禁忌證】 急性盆腔炎患者，有活動(dòng)性心、肺、腎、肝疾病的患者。常見(jiàn)嘔吐、腹瀉、惡心，還可出現(xiàn)面部潮紅和體溫升高等?！居梅ê陀昧俊?肌內(nèi)注射：(1)用于流產(chǎn)和適應(yīng)證第2項(xiàng)的內(nèi)容，起始劑量為250μg，用結(jié)核菌素注射器做深部肌內(nèi)注射。首次可使用的試驗(yàn)劑量100μg?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉目倓┝坎坏贸^(guò)12mg，且連續(xù)使用不超過(guò)2天。如療效不滿意時(shí)，可間隔15～90分鐘多次注射，注射次數(shù)和間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情決定，總劑量不得超過(guò)2mg。 羊水栓塞及其藥物治療羊水栓塞(amniotic fluid embolism) 是指在分娩過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起的一系列病理改變，臨床表現(xiàn)為肺栓塞、心肺功能衰竭和休克、低氧血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及急性腎衰竭。嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。誘發(fā)因素包括宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破或人工破膜、前置胎盤屏障、子宮破裂、剖宮產(chǎn)、過(guò)期妊娠、巨大兒等。②抗過(guò)敏藥物：地塞米松。④糾正心衰用藥。⑥早期防治DIC：肝素。(錯(cuò)過(guò)早期高凝狀態(tài)，已向纖溶亢進(jìn))：氨甲環(huán)酸；氨基己酸。⑧防止腎功能衰竭藥：呋塞米(見(jiàn)第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)。確定診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，血清膽酸增高是早期診斷方法，可伴有轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素的輕度升高。降低血清膽酸水平，改善瘙癢癥狀藥物：腺苷蛋氨酸: 為ICP首選，一日500～2000mg，靜脈滴注，連續(xù)2周后改口服。維生素K1 10mg肌內(nèi)注射，一日1次；維生素AD膠丸，一日1粒口服。初患者為單純性VVC，分為局部治療和口服治療；每年發(fā)作4次或4次以上稱為復(fù)發(fā)性假絲酵母菌病(RVVC)。②口服藥：氟康唑150mg，頓服。酮康唑因肝損害較重，目前已較少應(yīng)用。②鞏固治療：口服氟康唑150 mg，一周1次，連續(xù)6個(gè)月或局部陰道用克霉唑栓500mg，一周1次，連續(xù)6個(gè)月?？蛇x用制霉菌素栓劑、克霉唑栓及硝酸咪康唑栓，7日療法效果較好?？赏瑫r(shí)有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴蟲感染，須全身用藥。常用藥物治療：①全身用藥：，一日2次，連續(xù)7天；或甲硝唑2g，單次口服；次選替硝唑2g，單次口服；，一日2次，連續(xù)7天。單純局部用藥有效率≤50%。③性伴侶治療：,一日2次，連續(xù)7天，治療期間禁止性生活或帶避孕套。治療選用抗厭氧菌藥物，主要為甲硝唑、克林霉素。一日2次，連續(xù)7天。局部用藥與口服用藥療效相似，治愈率為80%左右。③妊娠期細(xì)菌性陰道病的治療：由于本病與妊娠不良結(jié)局有關(guān)，對(duì)任何有癥狀的妊娠期婦女及無(wú)癥狀的高危妊娠期婦女(有胎膜早破、早產(chǎn)史)均需進(jìn)行細(xì)菌性陰道病的篩查及治療。 萎縮性陰道炎及其藥物治療萎縮性陰道炎(atrophic vaginitis)絕經(jīng)后雌激素水平降低，陰道黏膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)pH值增高，局部抵抗力低下，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。治療原則為抑制細(xì)菌生長(zhǎng)及增加陰道抵抗力。全身用藥：甲硝唑；克林霉素；②雌激素制劑，局部陰道給藥：己烯雌酚：～，一日1次，連續(xù)7天；%己烯雌酚軟膏，一日1次，連續(xù)7天；或結(jié)合雌激素軟膏，一日2次，連續(xù)7天。雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌)禁用。復(fù)方莪術(shù)油栓 Compound Zedoary Turmeric Oil Suppoaitories【適應(yīng)證】用于白色念珠菌陰道感染、霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、宮頸糜爛。(2)使用本品時(shí)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。(4)用藥期間注意個(gè)人衛(wèi)生，防止重復(fù)感染，使用避孕套或避免房事。(6)當(dāng)本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁用，但于夏季本品可能變軟，可在冰箱凍層放置片刻后使用?！静涣挤磻?yīng)】 偶見(jiàn)局部刺激，瘙癢或燒灼感。(2)各種陰道炎癥(包括霉菌性、滴蟲性、老年性、急性、細(xì)菌性等陰道炎癥)，一日1次，一次1枚，6天為1療程，連用2個(gè)療程。(3)宮頸糜爛：①一度宮頸糜爛，一日1次，每次1枚，6天為1療程，連用2個(gè)以上療程；②二度宮頸糜爛(或顆粒型)，一日1次，每次1枚，癥狀重者一日2次，每次1枚，6天為1療程，連用3～4個(gè)療程以上；③三度宮頸糜爛(或乳頭型)，一日2次，于每晚及次晨各l枚，6天為l療程，連用5～7個(gè)療程；④乳頭型合并宮頸腺體囊腫者，可采用碘酊(%)局部消毒，用穿刺針頭刺破囊腫壁，使液體流出后使用本品，一日2次，一次1枚，6天為l療程，連用5～7個(gè)療程?？嗣惯? Clotrimazole【適應(yīng)證】用于由真菌通常是念珠菌引起的陰道炎癥；由酵母菌引起的感染性白帶；以及由克霉唑敏感菌引起的二重感染。(2)在過(guò)去的12個(gè)月中，這種真菌感染發(fā)作超過(guò)4次。【禁忌證】 18歲以下患者禁用。個(gè)別出現(xiàn)不同程度的過(guò)敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢、紅斑、呼吸短促、血壓下降、意識(shí)障礙、惡心及腹瀉?！局苿┡c規(guī)格】克霉唑陰道片：。功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding，簡(jiǎn)稱功血)是由于下丘腦垂體卵巢軸、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起卵巢性激素分泌失調(diào)所致的異常子宮出血，分為無(wú)排卵型和有排卵型功血兩類。治療原則應(yīng)用常規(guī)止血藥：最主要應(yīng)用性激素調(diào)整月經(jīng)周期。血止后每3日遞減1/3直至維持量(一日1片)，共21日。苯甲酸雌二醇：肌內(nèi)注射，首劑2mg，每4～6小時(shí)1次。結(jié)合雌激素：肌內(nèi)注射，25 mg， 4～6小時(shí)可重復(fù)1次，一般用藥2～3次，次日給予口服結(jié)合雌激素，～，并逐漸減量，持續(xù)20天，第11天起加用孕激素。③孕激素：黃體酮注射液20mg，肌內(nèi)注射，一日1次，共3～5天，酌情加用止血藥3～5天以減少撤退性出血。黃體酮膠囊：一日200mg，3～5天。注意事項(xiàng)：患者的血紅蛋白大于80g/L才可以此法止血。對(duì)青春期發(fā)育中的下丘腦垂體卵巢軸作用較強(qiáng)，不作為首選藥物。調(diào)整月經(jīng)周期：①口服避孕藥：血止后，周期性使用口服避孕藥 (去氧孕烯/炔雌醇片、孕二烯酮/炔雌醇片)，一日1片，21天，連續(xù)3個(gè)周期，停藥后觀察月經(jīng)。③孕激素：在撤退性出血第15天起，使用孕酮制劑如地屈孕酮，每天10～20 mg，或甲羥孕酮每天4～12 mg，分2～3次；連續(xù)10～14天，使用3～6個(gè)周期。也適用于對(duì)于垂體軸功能低落的閉經(jīng)者。②如為高泌乳素血癥所致無(wú)排卵，應(yīng)選用溴隱亭，一日5～，需定期復(fù)查PRL濃度，以調(diào)整劑量。③有避孕要求者可口服短效避孕藥。應(yīng)用激素類藥物前，應(yīng)注意除外子宮頸、子宮內(nèi)膜、子宮肌瘤等器質(zhì)性病變。炔諾酮：5mg，8小時(shí)1次，血止后逐步減量，每3天減一次，減量不應(yīng)超過(guò)1/3，～5mg，血止后21天停藥?？诜绦П茉兴幦パ踉邢?炔雌醇片或孕二烯酮/炔雌醇片：起始劑量一次2～4片， 6～8小時(shí)1次，血止后逐步減量，每3天減一次，減量不應(yīng)超過(guò)1/3，血止后維持20天左右。②雄激素：丙酸睪丸酮，一日50mg，肌內(nèi)注射，總量小于每月300mg。④孕激素月經(jīng)后半周期用藥：在撤退性出血的第16天起一日肌內(nèi)注射黃體酮20mg共5天或口服甲羥孕酮隔日10mg，共10天，或口服地屈孕酮，一日20mg，分2次，連續(xù)10天。排卵性月經(jīng)失調(diào)多發(fā)生在生育年齡婦女，應(yīng)根據(jù)不同臨床表現(xiàn)予以治療。止血藥氨甲環(huán)酸適用于無(wú)避孕要求或不愿激素治療者。②經(jīng)間出血(圍排卵期出血)：由于發(fā)育中卵泡夭折引起血雌二醇波動(dòng)，波動(dòng)或排卵前血雌二醇下降過(guò)多或內(nèi)膜對(duì)血雌二醇波動(dòng)過(guò)于敏感而引起，表現(xiàn)為經(jīng)期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，持續(xù)3～5天。③經(jīng)前出血：排卵后黃體酮 每天20mg，肌內(nèi)注射，共7～10天；排卵后絨促性素(HCG)每天1000IU，一日1次肌內(nèi)注射，共5～7次；或HCG 每天2000IU，隔日1次肌內(nèi)注射，共3～4次。④子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：表現(xiàn)為月經(jīng)延長(zhǎng)：應(yīng)用黃體酮；氯米芬。表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、心悸、頭痛、失眠、焦慮不安、抑郁、記憶力下降、陰道干燥、尿痛、排尿困難、骨質(zhì)疏松等?？诜染S素，激素替代(HT)及補(bǔ)充鈣劑和維生素D。②有子宮者必須加用孕激素10～12天。④進(jìn)行HT的婦女至少每年就診一次，包括體格檢查、病史的更新、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查以及對(duì)生活方式的探討，以評(píng)價(jià)是否可以繼續(xù)使用HT。②孕激素：醋酸甲羥孕酮；黃體酮膠囊；宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)；地屈孕酮。④選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) 雷洛昔芬，口服一日60mg，預(yù)防骨質(zhì)疏松，長(zhǎng)期應(yīng)用有發(fā)生靜脈血栓的可能。單用雌激素治療：適用于子宮已切除者。經(jīng)皮膚給藥：包括皮膚貼膜和涂膠，主要為17β雌二醇，一周1～2次。②性激素不良反應(yīng) 如乳房脹痛、白帶多、頭痛、抑郁、高脂血癥等。④乳腺癌 乳腺癌和絕經(jīng)后HT的相關(guān)程度仍存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為 雌、孕激素聯(lián)合治療超過(guò)5年乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。根據(jù)高胰島素血癥；雄激素升高；B超下見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml；以上3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中占有2項(xiàng)，即可診斷。①降低雄激素治療：主要采用短效口服避孕藥。②調(diào)節(jié)血糖代謝異常：二甲雙胍(見(jiàn)第5章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥)。促排卵治療藥物氯米芬、尿促性素(HMG)。異位的子宮內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中宮骶韌帶、子宮直腸陷凹及卵巢為最常見(jiàn)的侵犯部位。常見(jiàn)有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、月經(jīng)異常和不孕。目前以腹腔鏡診斷/治療及藥物治療為子宮內(nèi)膜異位癥主要治療方法。激素抑制治療： 包括假孕治療、假絕經(jīng)治療和其他治療。②促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)：目前常用GnRHa類藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。注意事項(xiàng)：首次注射后20天左右可能出現(xiàn)少量陰道不規(guī)則出血，不影響療效，無(wú)須特殊處理；應(yīng)用GnRHa 3個(gè)月應(yīng)給予反向添加治療，～～4mg，一日1次，有條件