【正文】 藥物治療學教學 張春紅 2023年 3月 15日 ? 第一章 藥物治療學概論 ? ? 一 、 了解本章的學習要求，明確學習目標： ? ? (一 )、掌握合理用藥的基本概念、影響藥物療效的因素 ? (二 )、熟悉藥物治療學的基本任務(wù)和內(nèi)容，標準治療指南的概念及優(yōu)點 ? (三 )、了解循證醫(yī)學的基本概念和方法，臨床藥學與藥學服務(wù)的基本內(nèi)容 ? 二、重點掌握下列基本概念： ? ? 1．藥物治療學： 是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學科；是藥學學科的重要組成部分；是醫(yī)藥的結(jié)合點。藥物治療是通過應(yīng)用藥物的手段達到消除和控制疾病，預(yù)防疾病和提高生活質(zhì)量的目的。 ? 2．藥品： 是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的調(diào)節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)。 ? 3．合理用藥： ①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③療效，安全性，使用，價格對病人適宜；④劑量，用法，療程妥當；⑤用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)小；⑥調(diào)配無誤；⑦病人依從性良好。 ? 4．標準治療指南（ STG）： 是依據(jù)特定醫(yī)療系統(tǒng)的專家，利用已明確的研究證據(jù)，根據(jù)當前的知識水平和經(jīng)驗，對常見的健康問題優(yōu)先推薦的療效好、經(jīng)濟適用的藥物及非藥物治療方案。 ? 5．循證醫(yī)學（ EBM）： 其核心思想是謹慎地、明確地、明智地應(yīng)用當代最佳證據(jù)（資料），對個體患者醫(yī)療作出決策。 ? 6．系統(tǒng)評價（ SR）： 是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合標準、質(zhì)量好的文獻，用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。 ? 第一節(jié)、藥物治療學的任務(wù)和主要內(nèi)容 ? ? 重點應(yīng)學習的內(nèi)容 ? 1．疾病的治療，包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療是通過應(yīng)用藥物的手段達到消除和控制疾病，預(yù)防疾病和提高生活質(zhì)量的目的。非藥物治療手段包括物理療法，手術(shù)治療、放射治療、心理治療等。不同的治療方法都有各自不同的適應(yīng)征。但藥物治療在各種治療方法中是應(yīng)用最廣泛的治療方法。 ? 2．藥物治療過程包括四個階段： ? ①藥劑學階段：是藥物治療最初階段，指藥物以不同制劑的形式，通過不同給藥途徑，從給藥部位進入病人體內(nèi)的過程。 ? ②藥代動力學階段：進入體內(nèi)的藥物隨血液分布到各器官組織，到達病變部位，使該部位的藥物濃度達到能發(fā)揮治療作用的水平并能維持一定的作用時間。 ? ③藥效動力學階段：藥物到達靶器官或組織后，通過與組織細胞內(nèi)受體結(jié)合或其他作用途徑，發(fā)揮藥理作用。 ? ④藥物治療學階段：藥物通過藥理作用對病變部位或疾病的病理生理過程產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生治療作用。 ? 3．藥品包括：中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品、基因工程藥等。 ? 4．藥理學與藥物治療學的區(qū)別：都是研究藥物與人體相互作用的科學，但各有側(cè)重。藥理學側(cè)重于藥物作用的理論研究，是藥物治療學的理論基礎(chǔ)。藥物治療學是藥理學理論在臨床的實際應(yīng)用。著重研究在疾病防治中選擇藥物和用藥方法，以及制定藥物治療方案等實際問題。 ? 藥物治療學是一門以合理用藥為核心的學科。該學科主要研究藥物－機體－疾病相互作用的結(jié)果。另外還包括藥物臨床評價、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物相互作用等內(nèi)容。 ? 第二節(jié)、合理用藥的概念 ? ? 重點應(yīng)學習的內(nèi)容 ? 世界衛(wèi)生組織在 1997年確定了如下標準 :①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③療效，安全性，使用，價格對病人適宜；④劑量，用法，療程妥當；⑤用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)??；⑥調(diào)配無誤；⑦病人依從性良好。 ? 不合理用 =病態(tài)處方 ,即處方存在問題 . ? ? 生理因素、病理因素、藥物相互作用的影響、耐受性、依從性、其他因素的影響。 ? 第三節(jié)、標準治療指南 ? ? 重點應(yīng)學習的內(nèi)容 ? 1．標準藥物指南的意義： WHO和世界上許多國家已經(jīng)把制定和推廣標準治療指南作為提高醫(yī)療質(zhì)量，促進合理用藥最重要的措施和手段。在基層實際的醫(yī)療活動中，醫(yī)生們常常只能憑經(jīng)驗醫(yī)療病人，無暇顧及所用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。即使在大醫(yī)院醫(yī)生用于指導臨床決策的科學根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報告，這雖然非常有用，但缺陷是因過時或不全面而有偏差。例如我們常?？吹结槍ν环N病，不同醫(yī)生可以開出不同的處方。同為一個感冒病人，有的大夫開出了幾百元的處方，有的大夫只開幾元錢的處方。治療效果的差別，治療費用的差別如何控制的問題，使得標準治療指南（ STG）成為當前藥物治療學中合理用藥的熱點。 ? 2．標準治療指南的作用：引導醫(yī)務(wù)工作者采取費用 /效果比最好的治療，對低收入的患者特別有用；可用于培訓醫(yī)務(wù)工作者、檢查工作質(zhì)量，也可在采購藥品等方面應(yīng)用。 ? 3．標準治療的優(yōu)點：①患者可得到不同醫(yī)生的標準化治療；②給醫(yī)生提供代表當前治療水平的標準化治療方案。③對藥學工作者來說，標準治療的好處除提高藥物治療質(zhì)量外，還可方便藥品供應(yīng)。 ? 第四節(jié)、循證醫(yī)學的概念與合理用藥 ? ? 重點應(yīng)學習的內(nèi)容 ? 1．循證醫(yī)學的各級證據(jù) ? 在評價時， EBM中的證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（ RCT）的系統(tǒng)評價（ SR） /Meta分析；二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果；三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的試驗；四級：無對照的病例觀察；五級：專家意見。 ? (SR):是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合標準、質(zhì)量好的文獻，用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。 ? 3．循證醫(yī)學在臨床藥學中的應(yīng)用和意義 ? 循證醫(yī)學的應(yīng)用過程實際上是醫(yī)師或藥師將個人的臨床經(jīng)驗與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合，提出最佳治療方案的過程。 ? (1)．臨床上可以根據(jù) EBM，選擇治療方法及其實施步驟 ? 例 1：某女性患者， 77歲，因非風濕性房顫及左心室輕度心衰而就診，超聲波檢查左心室中度功能障礙，有高血壓既往史，但控制較好?；颊咂綍r活躍，并希望能保持生活自理。查房時醫(yī)生向其談及華法林長期抗凝治療的好處和風險。 ? 提出問題： 77歲老年女性，患非風濕性房顫及左心室中度肥大，如不給抗凝治療，發(fā)生腦梗死的危險性有多大（年發(fā)生率）？這樣的病例經(jīng)華法林治療，中風危險性能下降多少？治療的風險有多大 ? ? 尋找證據(jù)：分別檢索 19901994年有關(guān)預(yù)后及治療的文獻。檢出有關(guān)治療文獻 8篇，預(yù)后文獻 2篇，隨機對照試驗 6篇，并以“ review”為關(guān)鍵詞再檢索 19921994年的文獻，得到相關(guān)系統(tǒng)綜述文獻 1篇。 ? 證據(jù)評價：經(jīng)評價，預(yù)后文獻 2篇符合真實、實用的要求，并據(jù)此可知，此病例若不進行抗凝治療，其年中風率為 18％；如應(yīng)用華法林治療，其年中風概率降至 5％。應(yīng)用華法林治療，腦出血風險為 1％，效益風險比為 13： 1。 ? 應(yīng)用證據(jù)：經(jīng)查房并與患者討論后，患者決定采取華法林治療。 ? 對治療效果和安全性進行長期的觀察與評價。該病例充分體現(xiàn)了“臨床醫(yī)生的工作能力、有說服力的臨床試驗證據(jù)、患者自身的價值和期望”三個基本要素的有效結(jié)合。 ? (2)． EBM可以幫助我們解決一些藥物治療學中困惑的問題 ? 例 2：在門診用藥咨詢時常有人問起外購的深海魚油是否具有治療作用。深海魚油的主要成分 DHA、 EPA都屬于 ω3不飽和脂肪酸。過去總以為其治療作用不確切。但回答病人問題時應(yīng)提供確切的結(jié)果。為此我們?nèi)ふ易C據(jù)，結(jié)果找到一些有影響力的雜志上發(fā)表的證據(jù)，表明： ω3不飽和脂肪酸可用于治療或輔助治療多種疾病，有降低心血管疾病的危險；降血脂；外科和腫瘤科患者的免疫營養(yǎng)支持等作用。 ? (3)．用 EBM的思想和方法幫助決策 ? 醫(yī)院制定具體的藥品采購計劃；醫(yī)院新藥品種的錄用；招標品種的選擇；國家基本藥物目錄的、基本醫(yī)療保險藥品目錄和非處方藥品目錄的制定；標準治療指南的制定；淘汰藥品品種的選擇；衛(wèi)生經(jīng)濟政策的制定等。 ? (4)． EBM藥物評價結(jié)果的其他應(yīng)用 ? 干預(yù)不合理用藥；幫助判定藥物的不良反應(yīng)；為科學選題和企業(yè)開發(fā)新藥提供依據(jù)；用于藥學教育和繼續(xù)教育。 ? (5).利用和建立循證醫(yī)學證據(jù) ? EBM在臨床醫(yī)學上地位如同基礎(chǔ)醫(yī)學中的人類基因組學， EBM已成為開展臨床藥學工作的重要工具。所以，臨床藥師應(yīng)該及時地掌握 EBM的思想和方法，并在臨床藥學中積極地實踐，使我國的臨床藥學服務(wù)上升到一個新水平。 ? 第五節(jié)、臨床藥學與藥學服務(wù) ? ? 重點應(yīng)學習的內(nèi)容 ? ,以提供安全 .有效 .價格合理的藥物治療為目的藥學學科 ,是醫(yī)院藥學的重要內(nèi)容 ,也是醫(yī)院藥學發(fā)展的方向 . ? ,不僅僅是關(guān)心患者 ,更重要的是提供高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù) ,藥學服務(wù)要貫穿于整個醫(yī)療過程 ,關(guān)注患者用藥的藥物治療結(jié)果 . ? 第二章 處方的調(diào)配與管理 ? 一 、 了解本章的學習要求，明確學習目標： ? (一 )、掌握：處方的格式和內(nèi)容；處方制度；特殊藥品處方調(diào)配和管理要求 ? (二 )、熟悉：處方的意義；處方調(diào)配的基本程序 ? (三 )、了解 :處方的類型 ? 二、重點掌握下列基本概念： ? 1．處方： 是進行藥物治療的一項重要的書面文件。是由醫(yī)師（注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術(shù)人員（包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)和藥品零售企業(yè)的、具有相應(yīng)藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員）審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。 ? 2．麻醉藥品： 指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。 ? 3．精神藥品： 指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥。 ? 4．醫(yī)療用毒性藥品： 指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當會致人中毒或死亡的藥品。 ? 本章重點學習的內(nèi)容 ? 一、處方所具有的意義 ? 處方是進行藥物治療的一項重要的書面文件。醫(yī)師處方直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果，它也具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟多方面的重要意義。 ? ①處方的法律意義：醫(yī)師書寫處方或藥學專業(yè)人員調(diào)配處方如出現(xiàn)差錯造成醫(yī)療事故時，醫(yī)師或藥學專業(yè)技術(shù)人員負有法律上的責任。 ? ②處方的技術(shù)意義：它寫明了藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用量用法等。 ? ③處方的經(jīng)濟意義：它是統(tǒng)計調(diào)劑工作量、藥品消耗數(shù)量及經(jīng)濟金額等的原始資料，可作為報銷、預(yù)算和采購的依據(jù)。 ? ④處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用 ? 二、處方格式由三部分組成 ? 1）前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項目。 ? 2）正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe “請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 ? 3）后記：醫(yī)師簽名和 /或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。 ? 三、特殊藥品處方 ? 包括麻醉、精神藥品和醫(yī)療毒性藥品的調(diào)配與使用 ? 1．麻醉、精神藥品的調(diào)配和使用 ? 醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設(shè)置麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜），庫存不得超過本機構(gòu)規(guī)定的數(shù)量。周轉(zhuǎn)庫（柜）應(yīng)每天結(jié)算。門診藥房應(yīng)固定發(fā)藥窗口，有明顯標識，并由專人負責麻醉、精神藥品調(diào)配。 ? 麻醉藥品注射劑處方一次不超過三日用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超過十五日用量，其它劑型的麻醉藥品處方一次不超過七日用量；第一類精神藥品注射劑處方一次不超過七日用量，其它類型的第一類精神藥品處方一次不超過十五日用量。 ? 處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當仔細核對麻醉藥品處方，簽署姓名，并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人員應(yīng)當拒絕發(fā)藥。醫(yī)療單位對使用的麻醉藥品專用處方應(yīng)當專冊登記。 ? 為方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神藥品，中、重度慢性疼痛患者可以申請辦理《麻醉藥品專用卡》?；颊呖晌衅溆H屬或監(jiān)護人持取藥人身份證及《麻醉藥品專用卡》到指定醫(yī)療機構(gòu)開方取藥。發(fā)藥部門應(yīng)在《麻醉藥品專用卡》上按要求填寫發(fā)藥記錄。憑《麻醉藥品專用卡》開具的處方不得在急診藥房配藥。 ? 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對麻醉、精神藥品按日做消耗統(tǒng)計，處方單獨存放，按月匯總。醫(yī)療機構(gòu)購買的麻醉、精神藥品只限于在本單位臨床使用。應(yīng)積極推