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正文內(nèi)容

常見疾病的藥物治療培訓(xùn)講義(已修改)

2025-01-08 23:27 本頁面
 

【正文】 藥物治療學(xué)教學(xué) 張春紅 2023年 3月 15日 ? 第一章 藥物治療學(xué)概論 ? ? 一 、 了解本章的學(xué)習(xí)要求,明確學(xué)習(xí)目標(biāo): ? ? (一 )、掌握合理用藥的基本概念、影響藥物療效的因素 ? (二 )、熟悉藥物治療學(xué)的基本任務(wù)和內(nèi)容,標(biāo)準(zhǔn)治療指南的概念及優(yōu)點(diǎn) ? (三 )、了解循證醫(yī)學(xué)的基本概念和方法,臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)的基本內(nèi)容 ? 二、重點(diǎn)掌握下列基本概念: ? ? 1.藥物治療學(xué): 是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學(xué)科;是藥學(xué)學(xué)科的重要組成部分;是醫(yī)藥的結(jié)合點(diǎn)。藥物治療是通過應(yīng)用藥物的手段達(dá)到消除和控制疾病,預(yù)防疾病和提高生活質(zhì)量的目的。 ? 2.藥品: 是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病,有目的調(diào)節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)。 ? 3.合理用藥: ①藥物正確無誤;②用藥指征適宜;③療效,安全性,使用,價(jià)格對(duì)病人適宜;④劑量,用法,療程妥當(dāng);⑤用藥對(duì)象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)??;⑥調(diào)配無誤;⑦病人依從性良好。 ? 4.標(biāo)準(zhǔn)治療指南( STG): 是依據(jù)特定醫(yī)療系統(tǒng)的專家,利用已明確的研究證據(jù),根據(jù)當(dāng)前的知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn),對(duì)常見的健康問題優(yōu)先推薦的療效好、經(jīng)濟(jì)適用的藥物及非藥物治療方案。 ? 5.循證醫(yī)學(xué)( EBM): 其核心思想是謹(jǐn)慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)(資料),對(duì)個(gè)體患者醫(yī)療作出決策。 ? 6.系統(tǒng)評(píng)價(jià)( SR): 是針對(duì)某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章,用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn),用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合,得到定量的結(jié)果,并加以說明,得出可靠的結(jié)論。 ? 第一節(jié)、藥物治療學(xué)的任務(wù)和主要內(nèi)容 ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 1.疾病的治療,包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療是通過應(yīng)用藥物的手段達(dá)到消除和控制疾病,預(yù)防疾病和提高生活質(zhì)量的目的。非藥物治療手段包括物理療法,手術(shù)治療、放射治療、心理治療等。不同的治療方法都有各自不同的適應(yīng)征。但藥物治療在各種治療方法中是應(yīng)用最廣泛的治療方法。 ? 2.藥物治療過程包括四個(gè)階段: ? ①藥劑學(xué)階段:是藥物治療最初階段,指藥物以不同制劑的形式,通過不同給藥途徑,從給藥部位進(jìn)入病人體內(nèi)的過程。 ? ②藥代動(dòng)力學(xué)階段:進(jìn)入體內(nèi)的藥物隨血液分布到各器官組織,到達(dá)病變部位,使該部位的藥物濃度達(dá)到能發(fā)揮治療作用的水平并能維持一定的作用時(shí)間。 ? ③藥效動(dòng)力學(xué)階段:藥物到達(dá)靶器官或組織后,通過與組織細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合或其他作用途徑,發(fā)揮藥理作用。 ? ④藥物治療學(xué)階段:藥物通過藥理作用對(duì)病變部位或疾病的病理生理過程產(chǎn)生影響,從而產(chǎn)生治療作用。 ? 3.藥品包括:中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品、基因工程藥等。 ? 4.藥理學(xué)與藥物治療學(xué)的區(qū)別:都是研究藥物與人體相互作用的科學(xué),但各有側(cè)重。藥理學(xué)側(cè)重于藥物作用的理論研究,是藥物治療學(xué)的理論基礎(chǔ)。藥物治療學(xué)是藥理學(xué)理論在臨床的實(shí)際應(yīng)用。著重研究在疾病防治中選擇藥物和用藥方法,以及制定藥物治療方案等實(shí)際問題。 ? 藥物治療學(xué)是一門以合理用藥為核心的學(xué)科。該學(xué)科主要研究藥物-機(jī)體-疾病相互作用的結(jié)果。另外還包括藥物臨床評(píng)價(jià)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥物相互作用等內(nèi)容。 ? 第二節(jié)、合理用藥的概念 ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 世界衛(wèi)生組織在 1997年確定了如下標(biāo)準(zhǔn) :①藥物正確無誤;②用藥指征適宜;③療效,安全性,使用,價(jià)格對(duì)病人適宜;④劑量,用法,療程妥當(dāng);⑤用藥對(duì)象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)??;⑥調(diào)配無誤;⑦病人依從性良好。 ? 不合理用 =病態(tài)處方 ,即處方存在問題 . ? ? 生理因素、病理因素、藥物相互作用的影響、耐受性、依從性、其他因素的影響。 ? 第三節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)治療指南 ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 1.標(biāo)準(zhǔn)藥物指南的意義: WHO和世界上許多國家已經(jīng)把制定和推廣標(biāo)準(zhǔn)治療指南作為提高醫(yī)療質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥最重要的措施和手段。在基層實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)生們常常只能憑經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療病人,無暇顧及所用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。即使在大醫(yī)院醫(yī)生用于指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報(bào)告,這雖然非常有用,但缺陷是因過時(shí)或不全面而有偏差。例如我們常??吹结槍?duì)同一種病,不同醫(yī)生可以開出不同的處方。同為一個(gè)感冒病人,有的大夫開出了幾百元的處方,有的大夫只開幾元錢的處方。治療效果的差別,治療費(fèi)用的差別如何控制的問題,使得標(biāo)準(zhǔn)治療指南( STG)成為當(dāng)前藥物治療學(xué)中合理用藥的熱點(diǎn)。 ? 2.標(biāo)準(zhǔn)治療指南的作用:引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者采取費(fèi)用 /效果比最好的治療,對(duì)低收入的患者特別有用;可用于培訓(xùn)醫(yī)務(wù)工作者、檢查工作質(zhì)量,也可在采購藥品等方面應(yīng)用。 ? 3.標(biāo)準(zhǔn)治療的優(yōu)點(diǎn):①患者可得到不同醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化治療;②給醫(yī)生提供代表當(dāng)前治療水平的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。③對(duì)藥學(xué)工作者來說,標(biāo)準(zhǔn)治療的好處除提高藥物治療質(zhì)量外,還可方便藥品供應(yīng)。 ? 第四節(jié)、循證醫(yī)學(xué)的概念與合理用藥 ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 1.循證醫(yī)學(xué)的各級(jí)證據(jù) ? 在評(píng)價(jià)時(shí), EBM中的證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)(可靠性依次降低)。一級(jí):所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)( RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)( SR) /Meta分析;二級(jí):單個(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果;三級(jí):設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的試驗(yàn);四級(jí):無對(duì)照的病例觀察;五級(jí):專家意見。 ? (SR):是針對(duì)某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章,用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn),用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合,得到定量的結(jié)果,并加以說明,得出可靠的結(jié)論。 ? 3.循證醫(yī)學(xué)在臨床藥學(xué)中的應(yīng)用和意義 ? 循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用過程實(shí)際上是醫(yī)師或藥師將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合,提出最佳治療方案的過程。 ? (1).臨床上可以根據(jù) EBM,選擇治療方法及其實(shí)施步驟 ? 例 1:某女性患者, 77歲,因非風(fēng)濕性房顫及左心室輕度心衰而就診,超聲波檢查左心室中度功能障礙,有高血壓既往史,但控制較好。患者平時(shí)活躍,并希望能保持生活自理。查房時(shí)醫(yī)生向其談及華法林長期抗凝治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)。 ? 提出問題: 77歲老年女性,患非風(fēng)濕性房顫及左心室中度肥大,如不給抗凝治療,發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性有多大(年發(fā)生率)?這樣的病例經(jīng)華法林治療,中風(fēng)危險(xiǎn)性能下降多少?治療的風(fēng)險(xiǎn)有多大 ? ? 尋找證據(jù):分別檢索 19901994年有關(guān)預(yù)后及治療的文獻(xiàn)。檢出有關(guān)治療文獻(xiàn) 8篇,預(yù)后文獻(xiàn) 2篇,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 6篇,并以“ review”為關(guān)鍵詞再檢索 19921994年的文獻(xiàn),得到相關(guān)系統(tǒng)綜述文獻(xiàn) 1篇。 ? 證據(jù)評(píng)價(jià):經(jīng)評(píng)價(jià),預(yù)后文獻(xiàn) 2篇符合真實(shí)、實(shí)用的要求,并據(jù)此可知,此病例若不進(jìn)行抗凝治療,其年中風(fēng)率為 18%;如應(yīng)用華法林治療,其年中風(fēng)概率降至 5%。應(yīng)用華法林治療,腦出血風(fēng)險(xiǎn)為 1%,效益風(fēng)險(xiǎn)比為 13: 1。 ? 應(yīng)用證據(jù):經(jīng)查房并與患者討論后,患者決定采取華法林治療。 ? 對(duì)治療效果和安全性進(jìn)行長期的觀察與評(píng)價(jià)。該病例充分體現(xiàn)了“臨床醫(yī)生的工作能力、有說服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)、患者自身的價(jià)值和期望”三個(gè)基本要素的有效結(jié)合。 ? (2). EBM可以幫助我們解決一些藥物治療學(xué)中困惑的問題 ? 例 2:在門診用藥咨詢時(shí)常有人問起外購的深海魚油是否具有治療作用。深海魚油的主要成分 DHA、 EPA都屬于 ω3不飽和脂肪酸。過去總以為其治療作用不確切。但回答病人問題時(shí)應(yīng)提供確切的結(jié)果。為此我們?nèi)ふ易C據(jù),結(jié)果找到一些有影響力的雜志上發(fā)表的證據(jù),表明: ω3不飽和脂肪酸可用于治療或輔助治療多種疾病,有降低心血管疾病的危險(xiǎn);降血脂;外科和腫瘤科患者的免疫營養(yǎng)支持等作用。 ? (3).用 EBM的思想和方法幫助決策 ? 醫(yī)院制定具體的藥品采購計(jì)劃;醫(yī)院新藥品種的錄用;招標(biāo)品種的選擇;國家基本藥物目錄的、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和非處方藥品目錄的制定;標(biāo)準(zhǔn)治療指南的制定;淘汰藥品品種的選擇;衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的制定等。 ? (4). EBM藥物評(píng)價(jià)結(jié)果的其他應(yīng)用 ? 干預(yù)不合理用藥;幫助判定藥物的不良反應(yīng);為科學(xué)選題和企業(yè)開發(fā)新藥提供依據(jù);用于藥學(xué)教育和繼續(xù)教育。 ? (5).利用和建立循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? EBM在臨床醫(yī)學(xué)上地位如同基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的人類基因組學(xué), EBM已成為開展臨床藥學(xué)工作的重要工具。所以,臨床藥師應(yīng)該及時(shí)地掌握 EBM的思想和方法,并在臨床藥學(xué)中積極地實(shí)踐,使我國的臨床藥學(xué)服務(wù)上升到一個(gè)新水平。 ? 第五節(jié)、臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù) ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? ,以提供安全 .有效 .價(jià)格合理的藥物治療為目的藥學(xué)學(xué)科 ,是醫(yī)院藥學(xué)的重要內(nèi)容 ,也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向 . ? ,不僅僅是關(guān)心患者 ,更重要的是提供高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù) ,藥學(xué)服務(wù)要貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程 ,關(guān)注患者用藥的藥物治療結(jié)果 . ? 第二章 處方的調(diào)配與管理 ? 一 、 了解本章的學(xué)習(xí)要求,明確學(xué)習(xí)目標(biāo): ? (一 )、掌握:處方的格式和內(nèi)容;處方制度;特殊藥品處方調(diào)配和管理要求 ? (二 )、熟悉:處方的意義;處方調(diào)配的基本程序 ? (三 )、了解 :處方的類型 ? 二、重點(diǎn)掌握下列基本概念: ? 1.處方: 是進(jìn)行藥物治療的一項(xiàng)重要的書面文件。是由醫(yī)師(注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)的、具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員)審核、調(diào)配、核對(duì),并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。 ? 2.麻醉藥品: 指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。 ? 3.精神藥品: 指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制,連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥。 ? 4.醫(yī)療用毒性藥品: 指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。 ? 本章重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、處方所具有的意義 ? 處方是進(jìn)行藥物治療的一項(xiàng)重要的書面文件。醫(yī)師處方直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果,它也具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)多方面的重要意義。 ? ①處方的法律意義:醫(yī)師書寫處方或藥學(xué)專業(yè)人員調(diào)配處方如出現(xiàn)差錯(cuò)造成醫(yī)療事故時(shí),醫(yī)師或藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)有法律上的責(zé)任。 ? ②處方的技術(shù)意義:它寫明了藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用量用法等。 ? ③處方的經(jīng)濟(jì)意義:它是統(tǒng)計(jì)調(diào)劑工作量、藥品消耗數(shù)量及經(jīng)濟(jì)金額等的原始資料,可作為報(bào)銷、預(yù)算和采購的依據(jù)。 ? ④處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用 ? 二、處方格式由三部分組成 ? 1)前記:包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱,處方編號(hào),費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào),科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等,并可添列??埔蟮捻?xiàng)目。 ? 2)正文:以 Rp或 R(拉丁文 Recipe “請(qǐng)取”的縮寫)標(biāo)示,分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 ? 3)后記:醫(yī)師簽名和 /或加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。 ? 三、特殊藥品處方 ? 包括麻醉、精神藥品和醫(yī)療毒性藥品的調(diào)配與使用 ? 1.麻醉、精神藥品的調(diào)配和使用 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設(shè)置麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)庫(柜),庫存不得超過本機(jī)構(gòu)規(guī)定的數(shù)量。周轉(zhuǎn)庫(柜)應(yīng)每天結(jié)算。門診藥房應(yīng)固定發(fā)藥窗口,有明顯標(biāo)識(shí),并由專人負(fù)責(zé)麻醉、精神藥品調(diào)配。 ? 麻醉藥品注射劑處方一次不超過三日用量,麻醉藥品控(緩)釋制劑處方一次不超過十五日用量,其它劑型的麻醉藥品處方一次不超過七日用量;第一類精神藥品注射劑處方一次不超過七日用量,其它類型的第一類精神藥品處方一次不超過十五日用量。 ? 處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)麻醉藥品處方,簽署姓名,并進(jìn)行登記;對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品處方,處方的調(diào)配人、核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。醫(yī)療單位對(duì)使用的麻醉藥品專用處方應(yīng)當(dāng)專冊(cè)登記。 ? 為方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神藥品,中、重度慢性疼痛患者可以申請(qǐng)辦理《麻醉藥品專用卡》?;颊呖晌衅溆H屬或監(jiān)護(hù)人持取藥人身份證及《麻醉藥品專用卡》到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開方取藥。發(fā)藥部門應(yīng)在《麻醉藥品專用卡》上按要求填寫發(fā)藥記錄。憑《麻醉藥品專用卡》開具的處方不得在急診藥房配藥。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)麻醉、精神藥品按日做消耗統(tǒng)計(jì),處方單獨(dú)存放,按月匯總。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的麻醉、精神藥品只限于在本單位臨床使用。應(yīng)積極推
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