【正文】 ? 第三節(jié) 個體化給藥方案設計 ? 本章應重點學習的內(nèi)容 ? 個體化給藥方案制定步驟： ? 首先醫(yī)生對患者要有一個明確的診斷，根據(jù)診斷結(jié)果及患者的身體狀況等具體因素，選擇認為適合的藥物及給藥途徑，再由臨床醫(yī)師和臨床藥師一起擬定出初始給藥方案（包括給藥時間和間隔等），患者按初始方案用藥后，在隨時觀察臨床療效的同時，按一定時間采取血樣標本，測定血藥濃度。根據(jù)血藥濃度的變化，調(diào)整給藥方案，指導臨床用藥。 ? 第七章 特殊人群和特殊病理狀態(tài)下的藥物治療 ? 本章學習目標： ? 一、掌握： ? 妊娠和哺乳婦女用藥的基本原則 ? 肝、腎、心疾病患者的用藥原則 ? 特殊人群的生理特點對藥物作用影響 ? 二、熟悉： ? 易使老年人產(chǎn)生嚴重不良反應的藥物 ? 妊娠和哺乳婦女禁止使用的藥物 ? 三、了解： ? 小兒生理特點及其對藥物作用的影響 ? 妊娠和哺乳婦女的生理變化和對用藥的影響 ? 第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥原則 ? 重點掌握的內(nèi)容 ? 妊娠和哺乳期婦女不僅由于自身生理和生化功能發(fā)生了很大變化給藥物的吸收、分布和消除帶來影響，而且某些藥物由母體吸收后可經(jīng)胎盤對胎兒或經(jīng)乳汁對嬰兒產(chǎn)生影響，在這個時期用藥必須具有明確的治療目的，選擇療效確切、不良反應輕、對孕婦產(chǎn)婦胎兒或嬰兒無毒性、不會導致畸形的藥物。 ? 1．在妊娠早期，藥物或毒性物質(zhì)對胎兒的影響最大 ? 在妊娠早期即妊娠前三個月，尤其是妊娠前 8周，藥物使用不當，容易引起畸形。從下表中我們可以看到一些藥物對胎兒的危害。 ? 藥物 ? 對胎兒主要危害 ? 乙醇 ? 生長延緩，智力低下，心、腎、眼等多器官病變 ? 四環(huán)素 ? 損害胎兒骨骼、牙齒，多種先天缺陷 ? 烷化劑（環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等） ? 多發(fā)畸形，生長遲緩 ? 抗代謝藥（甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等） ? 多發(fā)畸形，生長遲緩 ? 一氧化碳 ? 腦萎縮，智力低下 ? 香豆素類抗凝血藥 ? 中樞神經(jīng)、面部及骨骼畸形 ? 己烯雌酚 ? 女性生殖道異常，陰道癌 ? 青霉胺皮膚彈性組織變性 ? 苯妥英 ? 顏面畸形，發(fā)育遲緩，智力低下 ? 卡馬西平 ? 中樞神經(jīng)缺陷增加 ? 2．妊娠期常用藥物及注意事項 ? （ 1）抗菌藥物：是妊娠期間最常用的藥物，為了使感染部位達到足夠的藥物濃度，尤其是子宮內(nèi)感染，必須增加藥物劑量，采用靜脈給藥。 ? 妊娠期間可安全使用的抗菌藥：青霉素最為安全有效、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素。 ? 妊娠期慎用和禁用的抗菌藥：氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類。 ? （ 2）抗病毒藥：阿昔洛韋和齊多夫定屬 C類。 ? （ 3）抗真菌藥：局部應用克霉唑、咪康唑以及全身應用兩性霉素 B，屬 B類。 ? 3．作用于心血管系統(tǒng)藥物 ? ⑴抗高血壓藥：妊娠婦女中 5%～ 10%并發(fā)高血壓，需要采取進行治療，多數(shù)常用藥屬于 C類或 B類： ` ? ⑵抗心律失常藥和強心苷：妊娠期間發(fā)生孕婦和胎兒心律失常，應進行藥物治療。 ? ⑶抗凝血藥和溶栓藥： 抗凝藥常用于阻止有栓塞傾向的婦女血栓栓塞的發(fā)生。 4．作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物 ? ⑴阿片類鎮(zhèn)痛藥 ： 以嗎啡為代表的阿片類鎮(zhèn)痛藥，多屬C類。能通過胎盤，當孕婦長期應用嗎啡成癮者其新生兒可出現(xiàn)戒斷癥狀，臨床尚未發(fā)現(xiàn)對胎兒有致畸作用。目前哌替啶較多用于分娩鎮(zhèn)痛，但應用不當可致新生兒呼吸抑制，尤其是孕婦在分娩前 2~3小時用藥，新生兒最容易出現(xiàn)呼吸抑制。 ? ⑵解熱鎮(zhèn)痛藥：以阿斯匹林為代表的非甾體抗炎藥，多屬 C類，妊娠后期為 D類。阿斯匹林常用于妊娠期間的疼痛、炎癥。但妊娠后期，由于阿斯匹林可能干擾胎兒前列腺素的合成，可引起分娩時出血，在分娩前應特別注意，盡量避免使用。 ? ⑶抗癲癇藥 ： 癲癇發(fā)作可致死產(chǎn)、小頭畸形、智力遲鈍等，應給予適當治療。然而幾乎所有抗癲癇藥，包括卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮和丙戊酸等都可致先天畸形?？R西平屬 C類，其余均屬 D類。對于癲癇大發(fā)作，卡馬西平和苯二氮卓類是首選藥。在抗癲癇治療時應適當補充葉酸。 ? ⑷苯二氮卓類：以地西泮為代表的苯二氮卓類，屬 D類。具有鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥的作用，在妊娠期間使用本類藥物可能損害胎兒神經(jīng)發(fā)育，也可能使唇裂、腭裂畸形的發(fā)生率增加。 ? ⑸麻醉藥：目前尚無證據(jù)表明妊娠早期使用一次麻醉藥可引發(fā)畸形，但在分娩期間使用全麻藥對新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制，在分娩前應使產(chǎn)婦盡可能避免或縮短接觸麻醉藥物時間。 ? ⑹抗膽堿藥 ： 以阿托品為代表的抗膽堿藥，多屬 C類。阿托品易通過胎盤，對胎兒呼吸運動有影響，對心率沒有影響，未發(fā)現(xiàn)先天畸形。 ? 5．抗組胺藥 ? 茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪屬 B類，未發(fā)現(xiàn)致畸作用。苯海拉明、溴苯那敏、氯馬斯汀、阿斯咪唑、特非那丁屬C類，藥物治療中應注意。 ? 6．降糖藥 ? 胰島素，屬 B類。不能通過胎盤，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎兒死亡率及畸胎率。口服降糖藥磺酰尿類（甲苯磺丁脲）難以奏效又有致畸報道，因而禁用。雙胍類（苯乙雙胍）對孕婦及胎兒不良反應較重，屬禁用。 ? 第二節(jié) 小兒用藥 ? 小兒常用治療藥物應用注意 ? 1．抗菌藥物 ? 小兒感染性疾病發(fā)生率較高，用藥原則與成人基本相同，但由于嬰幼兒，特別是新生兒許多重要器官的功能發(fā)育很不成熟，又處在迅速生長階段，容易遭受藥物毒性或異常反應的傷害。一些成人可用的藥在新生兒和嬰兒當視為禁忌。如磺胺類、氯霉素、慶大霉素注射劑等均不適于嬰幼兒特別是新生兒使用。首次藥物過敏反應通常在幼兒或兒童發(fā)生，且反應嚴重，應予重視。在使用青霉素、鏈霉素以及其他特殊要求的抗生素時，均應作過敏試驗。 ? 2．解熱鎮(zhèn)痛藥 ? 非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥在兒科主要臨時用于上呼吸道感染引起的高熱等，以防過高體溫引發(fā)驚厥或?qū)π褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)造成的損害；除此之外，在風濕或類風濕性關節(jié)炎的治療中也常應用。 ? 3．抗驚厥、抗癲癇藥物 ? 抗驚厥藥： 13歲小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故上呼吸道感染發(fā)熱時容易發(fā)生高熱驚厥，這類驚厥多不至于發(fā)展成為癲癇也不留下后遺癥。地西泮靜脈注射、苯巴比妥注射給藥可使驚厥得到迅速控制。同時常配合應用其他藥物或物理降溫。 ? 抗癲癇藥：兒童癲癇除針對其原發(fā)病因治療外，還要長時間應用抗癲癇藥物，故對這類藥物的毒副作用應有明確認識。苯妥英鈉可引起牙齦增生與多毛，常見的毒性反應是發(fā)作頻率增加，往往誤認為是劑量不足，故長時間用藥者應作血藥濃度監(jiān)測。丙戊酸鈉可增加體重。一般認為卡馬西平的副作用較小。 ? 4．糖皮質(zhì)激素 ? 糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎、抗過敏和免疫抑制等作用，在兒科臨床應用比較廣泛，如腎病綜合癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性淋巴細胞性白血病、風濕性心肌炎、哮喘等。由于長時間較大劑量使用糖皮質(zhì)激素的不良反應較多，故應謹慎用藥。 ? 5．鐵劑 ? 鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素系統(tǒng)和過氧化物酶等成分的重要組成部分。鐵缺乏時可導致貧血。兒童生長快， 3個月至 3歲的兒童常有營養(yǎng)性貧血。已確診缺鐵性貧血的嬰幼兒一般需服用鐵劑。小兒對鐵的耐受性很差，服后會出現(xiàn)黑色糞便；嬰幼兒口服 1g即可引起嚴重中毒反應，出現(xiàn)腸道黏膜損傷嚴重、嘔吐、腹瀉和胃腸道出血等。 ? 第三節(jié) 老年人用藥 ? 老年人常用治療藥物的應用注意用藥 ? 易使老年人產(chǎn)生嚴重不良反應的藥物 ? 第八章 藥學信息 ? 本章學習目標： ? 一、掌握藥學信息的概念 ? 二、熟悉 ? 1．藥物信息服務的范圍和信息藥師應具備的素質(zhì) ? 2．藥學重要工具書及其國內(nèi)外重要檢索期刊的種類和特點 ? 3．互聯(lián)網(wǎng)上獲取藥物信息的途徑 ? 三、了解藥學文獻的種類和主要藥學資源網(wǎng)址 ? 本章應掌握的基本概念 ? 1．藥學信息：是包含藥學領域所有知識的數(shù)據(jù)，它的內(nèi)容非常廣泛，涉及藥物的研究、生產(chǎn)、流通和使用各個領域。既包括與藥物直接相關的藥物信息，也包括與藥物間接相關的信息， ? 2. 藥物信息：是藥學信息的重要內(nèi)容，主要反應藥物的自然屬性，借助藥物這個有形載體傳遞的藥物相關知識和訊息的集合，是臨床藥學工作中的一項重要內(nèi)容。 ? ? 本章應重點學習的內(nèi)容： ? 第 一節(jié) 概述 ? 在概述這一節(jié)中主要了解藥學信息的概念以及藥學信息服務的特點與范圍。 ? 1. 藥學信息服務的特點和要求 ? 隨著醫(yī)務人員對藥學信息需求的不斷增長，藥學人員對藥學信息依賴的程度日益增加，藥學信息服務已經(jīng)成為醫(yī)院藥學的重要業(yè)務。 ? 藥學信息服務的特點主要表現(xiàn)在以患者為中心，強調(diào)服務的最終受益者是患者；以知識為基礎，承擔此項業(yè)務的專業(yè)人員必須具有較高的專業(yè)知識水平、長期的知識積累和較高的外語水平；以高科技為依托，以計算機、信息高速路和全球信息網(wǎng)為標志的現(xiàn)代信息技術(shù)將是藥學信息服務的主要支持。 ? 藥學信息服務既有其自身的特點，又具有一般信息服務的共性，它強調(diào)信息的可靠性、實用性、新穎性、及時性、公開性和先進性。 ? 2. 藥學信息服務的范圍 ? 在臨床藥學的基本任務中，藥學信息服務的內(nèi)容和功能相當廣泛，其基本內(nèi)容主要有：（ 1）以療效、安全性、費用和患者因素為科學依據(jù)，建立醫(yī)院基本藥物目錄和協(xié)定處方集，參加制定和修訂與藥物有關的方針政策；（ 2）向患者、家屬、健康工作者和其他人員提供藥學信息服務；（ 3）參與藥品不良事件的報告和分析；（ 4）建立和維護藥學信息檢索系統(tǒng)；（ 5）定期或不定期出版《藥訊》，就藥品的使用等對醫(yī)生、護士、藥師進行合理用藥宣傳；（ 6）對各類藥學專業(yè)人員進行在職教育和培訓；（ 7）對藥品的使用進行評價。 ? 第二節(jié) 藥學信息的收集 ? 1．藥學信息的種類 ? 藥學文獻資料種類繁多，為使用與研究之便，可按不同的標準劃分為不同的類型。 ? 1）按文獻的存貯介質(zhì)分類 ? 可分為：印刷型文獻、微縮型文獻、機讀型文獻、聲像型文獻、光盤型文獻等。光盤型文獻是最新的一種文獻形式。 ? 2）按文獻的內(nèi)容性質(zhì)分類 ? 按文獻的內(nèi)容性質(zhì)分類可分為一次文獻、二次文獻、三次文獻和零次文獻。 ? 3）按文獻的出版形式分類 ? 可分為圖書、期刊和內(nèi)部資料三大類。 ? 2．藥學文獻的查閱 ? 1）重要工具書 ? (1) 藥典 ? 藥典是國家頒布的有關藥品質(zhì)量標準的規(guī)定，一般 5年修訂 1次，現(xiàn)行最新版具有國家法規(guī)的性質(zhì)。 ? （ 2）有關專業(yè)性的藥學詞 /辭典 ? 《有機化合物辭典》、《應用化學詞典》 ? (3)藥品集 ? 常用的有《新編藥物學》，是我國目前知名度最高、發(fā)行量最大的藥品集。 ? (4) 手冊和數(shù)據(jù)表 ? 常用的有：《 CRC化學和物理手冊》、《化學化工手冊》、《 PERRY化學工程手冊》。 ? (5) 大全、叢書和年鑒 ? 《全國醫(yī)藥產(chǎn)品大全》、《化工大全》。主要的年鑒有：《中國藥學年鑒》，人民衛(wèi)生出版社出版?！吨袊t(yī)藥年鑒》。 網(wǎng)上處方藥物索引，是美國的一個處方藥物查尋網(wǎng)址，其數(shù)據(jù)庫含有 5000種以上藥物，它的一大特點是列出了美國處方藥市場每年度前 200個高頻使用藥，占美國處方中處方藥出現(xiàn)次數(shù)的 2∕3。對其品種的分析，可以給國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)研究人員帶來很多啟發(fā)。同時，該網(wǎng)站對具體藥物又有極為詳細的介紹，在醫(yī)院藥師面對更新快速的新藥市場時，可以有個同樣更新速度的處方藥物手冊支持查詢。 ? 第三節(jié) 利用互聯(lián)網(wǎng)獲得藥學信息 ? 1．分類檢索 ? Inter 上有一些優(yōu)秀的檢索工具，將普通信息系統(tǒng)地分門別類。具有代表性的目錄式分類搜索引擎是 Yahoo!。它可以使用戶清晰方便地查到某一大類信息，尤其適合希望了解某一方面、某一范圍內(nèi)的信息而并不嚴格限于查詢關鍵詞的用戶。 ? 此外，還有一些優(yōu)秀的檢索工具，如 Magellan Inter Guide,Excite等也只有分類檢索功能，其中的健康、醫(yī)學等類目中都包含有藥物類信息。 ? 2．關鍵詞檢索 ? 目前最快速方便的檢索方式是關鍵詞檢索。具有代表性的全文搜索引擎是北京大學的“天網(wǎng)中文搜索引擎”。它給用戶以最全面、最廣泛的搜索結(jié)果，但同時也給人一種繁多而雜亂的感覺。 ? 8．在線藥學期刊雜志 ? ①中國醫(yī)院藥學雜志 ? ②中國新藥雜志 ? ③中國藥理學報 ? ④藥物分析雜志 ? ⑤醫(yī)藥導報 ? ⑥中國臨床藥學雜志 ? ⑦藥學學報 ? ⑧中國藥學雜志 ? ⑨中國藥師 ? 第九章