【正文】 ? 第三節(jié) 個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì) ? 本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 個(gè)體化給藥方案制定步驟： ? 首先醫(yī)生對(duì)患者要有一個(gè)明確的診斷，根據(jù)診斷結(jié)果及患者的身體狀況等具體因素，選擇認(rèn)為適合的藥物及給藥途徑，再由臨床醫(yī)師和臨床藥師一起擬定出初始給藥方案（包括給藥時(shí)間和間隔等），患者按初始方案用藥后，在隨時(shí)觀察臨床療效的同時(shí)，按一定時(shí)間采取血樣標(biāo)本，測(cè)定血藥濃度。根據(jù)血藥濃度的變化，調(diào)整給藥方案，指導(dǎo)臨床用藥。 ? 第七章 特殊人群和特殊病理狀態(tài)下的藥物治療 ? 本章學(xué)習(xí)目標(biāo)： ? 一、掌握： ? 妊娠和哺乳婦女用藥的基本原則 ? 肝、腎、心疾病患者的用藥原則 ? 特殊人群的生理特點(diǎn)對(duì)藥物作用影響 ? 二、熟悉： ? 易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物 ? 妊娠和哺乳婦女禁止使用的藥物 ? 三、了解： ? 小兒生理特點(diǎn)及其對(duì)藥物作用的影響 ? 妊娠和哺乳婦女的生理變化和對(duì)用藥的影響 ? 第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥原則 ? 重點(diǎn)掌握的內(nèi)容 ? 妊娠和哺乳期婦女不僅由于自身生理和生化功能發(fā)生了很大變化給藥物的吸收、分布和消除帶來影響，而且某些藥物由母體吸收后可經(jīng)胎盤對(duì)胎兒或經(jīng)乳汁對(duì)嬰兒產(chǎn)生影響，在這個(gè)時(shí)期用藥必須具有明確的治療目的，選擇療效確切、不良反應(yīng)輕、對(duì)孕婦產(chǎn)婦胎兒或嬰兒無毒性、不會(huì)導(dǎo)致畸形的藥物。 ? 1．在妊娠早期，藥物或毒性物質(zhì)對(duì)胎兒的影響最大 ? 在妊娠早期即妊娠前三個(gè)月，尤其是妊娠前 8周，藥物使用不當(dāng)，容易引起畸形。從下表中我們可以看到一些藥物對(duì)胎兒的危害。 ? 藥物 ? 對(duì)胎兒主要危害 ? 乙醇 ? 生長(zhǎng)延緩，智力低下，心、腎、眼等多器官病變 ? 四環(huán)素 ? 損害胎兒骨骼、牙齒，多種先天缺陷 ? 烷化劑（環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等） ? 多發(fā)畸形，生長(zhǎng)遲緩 ? 抗代謝藥（甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等） ? 多發(fā)畸形，生長(zhǎng)遲緩 ? 一氧化碳 ? 腦萎縮，智力低下 ? 香豆素類抗凝血藥 ? 中樞神經(jīng)、面部及骨骼畸形 ? 己烯雌酚 ? 女性生殖道異常，陰道癌 ? 青霉胺皮膚彈性組織變性 ? 苯妥英 ? 顏面畸形，發(fā)育遲緩，智力低下 ? 卡馬西平 ? 中樞神經(jīng)缺陷增加 ? 2．妊娠期常用藥物及注意事項(xiàng) ? （ 1）抗菌藥物：是妊娠期間最常用的藥物，為了使感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度，尤其是子宮內(nèi)感染，必須增加藥物劑量，采用靜脈給藥。 ? 妊娠期間可安全使用的抗菌藥：青霉素最為安全有效、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素。 ? 妊娠期慎用和禁用的抗菌藥：氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類。 ? （ 2）抗病毒藥：阿昔洛韋和齊多夫定屬 C類。 ? （ 3）抗真菌藥：局部應(yīng)用克霉唑、咪康唑以及全身應(yīng)用兩性霉素 B，屬 B類。 ? 3．作用于心血管系統(tǒng)藥物 ? ⑴抗高血壓藥：妊娠婦女中 5%～ 10%并發(fā)高血壓，需要采取進(jìn)行治療，多數(shù)常用藥屬于 C類或 B類： ` ? ⑵抗心律失常藥和強(qiáng)心苷：妊娠期間發(fā)生孕婦和胎兒心律失常，應(yīng)進(jìn)行藥物治療。 ? ⑶抗凝血藥和溶栓藥： 抗凝藥常用于阻止有栓塞傾向的婦女血栓栓塞的發(fā)生。 4．作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物 ? ⑴阿片類鎮(zhèn)痛藥 ： 以嗎啡為代表的阿片類鎮(zhèn)痛藥，多屬C類。能通過胎盤，當(dāng)孕婦長(zhǎng)期應(yīng)用嗎啡成癮者其新生兒可出現(xiàn)戒斷癥狀，臨床尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有致畸作用。目前哌替啶較多用于分娩鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用不當(dāng)可致新生兒呼吸抑制，尤其是孕婦在分娩前 2~3小時(shí)用藥，新生兒最容易出現(xiàn)呼吸抑制。 ? ⑵解熱鎮(zhèn)痛藥：以阿斯匹林為代表的非甾體抗炎藥，多屬 C類，妊娠后期為 D類。阿斯匹林常用于妊娠期間的疼痛、炎癥。但妊娠后期，由于阿斯匹林可能干擾胎兒前列腺素的合成，可引起分娩時(shí)出血，在分娩前應(yīng)特別注意，盡量避免使用。 ? ⑶抗癲癇藥 ： 癲癇發(fā)作可致死產(chǎn)、小頭畸形、智力遲鈍等，應(yīng)給予適當(dāng)治療。然而幾乎所有抗癲癇藥，包括卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮和丙戊酸等都可致先天畸形?？R西平屬 C類，其余均屬 D類。對(duì)于癲癇大發(fā)作，卡馬西平和苯二氮卓類是首選藥。在抗癲癇治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。 ? ⑷苯二氮卓類：以地西泮為代表的苯二氮卓類，屬 D類。具有鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥的作用，在妊娠期間使用本類藥物可能損害胎兒神經(jīng)發(fā)育，也可能使唇裂、腭裂畸形的發(fā)生率增加。 ? ⑸麻醉藥：目前尚無證據(jù)表明妊娠早期使用一次麻醉藥可引發(fā)畸形，但在分娩期間使用全麻藥對(duì)新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制，在分娩前應(yīng)使產(chǎn)婦盡可能避免或縮短接觸麻醉藥物時(shí)間。 ? ⑹抗膽堿藥 ： 以阿托品為代表的抗膽堿藥，多屬 C類。阿托品易通過胎盤，對(duì)胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)有影響，對(duì)心率沒有影響，未發(fā)現(xiàn)先天畸形。 ? 5．抗組胺藥 ? 茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪屬 B類，未發(fā)現(xiàn)致畸作用。苯海拉明、溴苯那敏、氯馬斯汀、阿斯咪唑、特非那丁屬C類，藥物治療中應(yīng)注意。 ? 6．降糖藥 ? 胰島素，屬 B類。不能通過胎盤，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎兒死亡率及畸胎率?？诜堤撬幓酋Ｄ蝾悾妆交嵌‰澹╇y以奏效又有致畸報(bào)道，因而禁用。雙胍類（苯乙雙胍）對(duì)孕婦及胎兒不良反應(yīng)較重，屬禁用。 ? 第二節(jié) 小兒用藥 ? 小兒常用治療藥物應(yīng)用注意 ? 1．抗菌藥物 ? 小兒感染性疾病發(fā)生率較高，用藥原則與成人基本相同，但由于嬰幼兒，特別是新生兒許多重要器官的功能發(fā)育很不成熟，又處在迅速生長(zhǎng)階段，容易遭受藥物毒性或異常反應(yīng)的傷害。一些成人可用的藥在新生兒和嬰兒當(dāng)視為禁忌。如磺胺類、氯霉素、慶大霉素注射劑等均不適于嬰幼兒特別是新生兒使用。首次藥物過敏反應(yīng)通常在幼兒或兒童發(fā)生，且反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)予重視。在使用青霉素、鏈霉素以及其他特殊要求的抗生素時(shí)，均應(yīng)作過敏試驗(yàn)。 ? 2．解熱鎮(zhèn)痛藥 ? 非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥在兒科主要臨時(shí)用于上呼吸道感染引起的高熱等，以防過高體溫引發(fā)驚厥或?qū)π褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)造成的損害；除此之外，在風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中也常應(yīng)用。 ? 3．抗驚厥、抗癲癇藥物 ? 抗驚厥藥： 13歲小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故上呼吸道感染發(fā)熱時(shí)容易發(fā)生高熱驚厥，這類驚厥多不至于發(fā)展成為癲癇也不留下后遺癥。地西泮靜脈注射、苯巴比妥注射給藥可使驚厥得到迅速控制。同時(shí)常配合應(yīng)用其他藥物或物理降溫。 ? 抗癲癇藥：兒童癲癇除針對(duì)其原發(fā)病因治療外，還要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗癲癇藥物，故對(duì)這類藥物的毒副作用應(yīng)有明確認(rèn)識(shí)。苯妥英鈉可引起牙齦增生與多毛，常見的毒性反應(yīng)是發(fā)作頻率增加，往往誤認(rèn)為是劑量不足，故長(zhǎng)時(shí)間用藥者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。丙戊酸鈉可增加體重。一般認(rèn)為卡馬西平的副作用較小。 ? 4．糖皮質(zhì)激素 ? 糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎、抗過敏和免疫抑制等作用，在兒科臨床應(yīng)用比較廣泛，如腎病綜合癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性淋巴細(xì)胞性白血病、風(fēng)濕性心肌炎、哮喘等。由于長(zhǎng)時(shí)間較大劑量使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多，故應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。 ? 5．鐵劑 ? 鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素系統(tǒng)和過氧化物酶等成分的重要組成部分。鐵缺乏時(shí)可導(dǎo)致貧血。兒童生長(zhǎng)快， 3個(gè)月至 3歲的兒童常有營養(yǎng)性貧血。已確診缺鐵性貧血的嬰幼兒一般需服用鐵劑。小兒對(duì)鐵的耐受性很差，服后會(huì)出現(xiàn)黑色糞便；嬰幼兒口服 1g即可引起嚴(yán)重中毒反應(yīng)，出現(xiàn)腸道黏膜損傷嚴(yán)重、嘔吐、腹瀉和胃腸道出血等。 ? 第三節(jié) 老年人用藥 ? 老年人常用治療藥物的應(yīng)用注意用藥 ? 易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物 ? 第八章 藥學(xué)信息 ? 本章學(xué)習(xí)目標(biāo)： ? 一、掌握藥學(xué)信息的概念 ? 二、熟悉 ? 1．藥物信息服務(wù)的范圍和信息藥師應(yīng)具備的素質(zhì) ? 2．藥學(xué)重要工具書及其國內(nèi)外重要檢索期刊的種類和特點(diǎn) ? 3．互聯(lián)網(wǎng)上獲取藥物信息的途徑 ? 三、了解藥學(xué)文獻(xiàn)的種類和主要藥學(xué)資源網(wǎng)址 ? 本章應(yīng)掌握的基本概念 ? 1．藥學(xué)信息：是包含藥學(xué)領(lǐng)域所有知識(shí)的數(shù)據(jù)，它的內(nèi)容非常廣泛，涉及藥物的研究、生產(chǎn)、流通和使用各個(gè)領(lǐng)域。既包括與藥物直接相關(guān)的藥物信息，也包括與藥物間接相關(guān)的信息， ? 2. 藥物信息：是藥學(xué)信息的重要內(nèi)容，主要反應(yīng)藥物的自然屬性，借助藥物這個(gè)有形載體傳遞的藥物相關(guān)知識(shí)和訊息的集合，是臨床藥學(xué)工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 ? ? 本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容： ? 第 一節(jié) 概述 ? 在概述這一節(jié)中主要了解藥學(xué)信息的概念以及藥學(xué)信息服務(wù)的特點(diǎn)與范圍。 ? 1. 藥學(xué)信息服務(wù)的特點(diǎn)和要求 ? 隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥學(xué)信息需求的不斷增長(zhǎng)，藥學(xué)人員對(duì)藥學(xué)信息依賴的程度日益增加，藥學(xué)信息服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)的重要業(yè)務(wù)。 ? 藥學(xué)信息服務(wù)的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以患者為中心，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的最終受益者是患者；以知識(shí)為基礎(chǔ)，承擔(dān)此項(xiàng)業(yè)務(wù)的專業(yè)人員必須具有較高的專業(yè)知識(shí)水平、長(zhǎng)期的知識(shí)積累和較高的外語水平；以高科技為依托，以計(jì)算機(jī)、信息高速路和全球信息網(wǎng)為標(biāo)志的現(xiàn)代信息技術(shù)將是藥學(xué)信息服務(wù)的主要支持。 ? 藥學(xué)信息服務(wù)既有其自身的特點(diǎn)，又具有一般信息服務(wù)的共性，它強(qiáng)調(diào)信息的可靠性、實(shí)用性、新穎性、及時(shí)性、公開性和先進(jìn)性。 ? 2. 藥學(xué)信息服務(wù)的范圍 ? 在臨床藥學(xué)的基本任務(wù)中，藥學(xué)信息服務(wù)的內(nèi)容和功能相當(dāng)廣泛，其基本內(nèi)容主要有：（ 1）以療效、安全性、費(fèi)用和患者因素為科學(xué)依據(jù)，建立醫(yī)院基本藥物目錄和協(xié)定處方集，參加制定和修訂與藥物有關(guān)的方針政策；（ 2）向患者、家屬、健康工作者和其他人員提供藥學(xué)信息服務(wù)；（ 3）參與藥品不良事件的報(bào)告和分析；（ 4）建立和維護(hù)藥學(xué)信息檢索系統(tǒng)；（ 5）定期或不定期出版《藥訊》，就藥品的使用等對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、藥師進(jìn)行合理用藥宣傳；（ 6）對(duì)各類藥學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行在職教育和培訓(xùn)；（ 7）對(duì)藥品的使用進(jìn)行評(píng)價(jià)。 ? 第二節(jié) 藥學(xué)信息的收集 ? 1．藥學(xué)信息的種類 ? 藥學(xué)文獻(xiàn)資料種類繁多，為使用與研究之便，可按不同的標(biāo)準(zhǔn)劃分為不同的類型。 ? 1）按文獻(xiàn)的存貯介質(zhì)分類 ? 可分為：印刷型文獻(xiàn)、微縮型文獻(xiàn)、機(jī)讀型文獻(xiàn)、聲像型文獻(xiàn)、光盤型文獻(xiàn)等。光盤型文獻(xiàn)是最新的一種文獻(xiàn)形式。 ? 2）按文獻(xiàn)的內(nèi)容性質(zhì)分類 ? 按文獻(xiàn)的內(nèi)容性質(zhì)分類可分為一次文獻(xiàn)、二次文獻(xiàn)、三次文獻(xiàn)和零次文獻(xiàn)。 ? 3）按文獻(xiàn)的出版形式分類 ? 可分為圖書、期刊和內(nèi)部資料三大類。 ? 2．藥學(xué)文獻(xiàn)的查閱 ? 1）重要工具書 ? (1) 藥典 ? 藥典是國家頒布的有關(guān)藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，一般 5年修訂 1次，現(xiàn)行最新版具有國家法規(guī)的性質(zhì)。 ? （ 2）有關(guān)專業(yè)性的藥學(xué)詞 /辭典 ? 《有機(jī)化合物辭典》、《應(yīng)用化學(xué)詞典》 ? (3)藥品集 ? 常用的有《新編藥物學(xué)》，是我國目前知名度最高、發(fā)行量最大的藥品集。 ? (4) 手冊(cè)和數(shù)據(jù)表 ? 常用的有：《 CRC化學(xué)和物理手冊(cè)》、《化學(xué)化工手冊(cè)》、《 PERRY化學(xué)工程手冊(cè)》。 ? (5) 大全、叢書和年鑒 ? 《全國醫(yī)藥產(chǎn)品大全》、《化工大全》。主要的年鑒有：《中國藥學(xué)年鑒》，人民衛(wèi)生出版社出版?！吨袊t(yī)藥年鑒》。 網(wǎng)上處方藥物索引，是美國的一個(gè)處方藥物查尋網(wǎng)址，其數(shù)據(jù)庫含有 5000種以上藥物，它的一大特點(diǎn)是列出了美國處方藥市場(chǎng)每年度前 200個(gè)高頻使用藥，占美國處方中處方藥出現(xiàn)次數(shù)的 2∕3。對(duì)其品種的分析，可以給國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)研究人員帶來很多啟發(fā)。同時(shí)，該網(wǎng)站對(duì)具體藥物又有極為詳細(xì)的介紹，在醫(yī)院藥師面對(duì)更新快速的新藥市場(chǎng)時(shí)，可以有個(gè)同樣更新速度的處方藥物手冊(cè)支持查詢。 ? 第三節(jié) 利用互聯(lián)網(wǎng)獲得藥學(xué)信息 ? 1．分類檢索 ? Inter 上有一些優(yōu)秀的檢索工具，將普通信息系統(tǒng)地分門別類。具有代表性的目錄式分類搜索引擎是 Yahoo!。它可以使用戶清晰方便地查到某一大類信息，尤其適合希望了解某一方面、某一范圍內(nèi)的信息而并不嚴(yán)格限于查詢關(guān)鍵詞的用戶。 ? 此外，還有一些優(yōu)秀的檢索工具，如 Magellan Inter Guide,Excite等也只有分類檢索功能，其中的健康、醫(yī)學(xué)等類目中都包含有藥物類信息。 ? 2．關(guān)鍵詞檢索 ? 目前最快速方便的檢索方式是關(guān)鍵詞檢索。具有代表性的全文搜索引擎是北京大學(xué)的“天網(wǎng)中文搜索引擎”。它給用戶以最全面、最廣泛的搜索結(jié)果，但同時(shí)也給人一種繁多而雜亂的感覺。 ? 8．在線藥學(xué)期刊雜志 ? ①中國醫(yī)院藥學(xué)雜志 ? ②中國新藥雜志 ? ③中國藥理學(xué)報(bào) ? ④藥物分析雜志 ? ⑤醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) ? ⑥中國臨床藥學(xué)雜志 ? ⑦藥學(xué)學(xué)報(bào) ? ⑧中國藥學(xué)雜志 ? ⑨中國藥師 ? 第九章