心肌損傷標(biāo)志物發(fā)展歷程-在線瀏覽
2024-09-15 07:06本頁面
【正文】 脈綜合癥(ASC)患者分級(jí)的重新定義的標(biāo)準(zhǔn)是由依據(jù)血清(漿)心肌肌鈣蛋白(I或T)濃度的升高而定的。CKMBCK是最常用的診斷急性心肌梗塞的指標(biāo)。在心肌梗塞發(fā)生后的24小時(shí)內(nèi)，如果血清CK水平?jīng)]有發(fā)生明顯升高然后又降低的變化，心肌梗塞將不會(huì)再發(fā)生。CKMB上要存在于心肌細(xì)胞中，其它組織含量極底，所以用CKMB診斷心肌疾病特異性和靈敏度都好。CKMB的水平在24小時(shí)開始增高，在12個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰濃度，可高達(dá)正常上限1012倍(824h)，在4872小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常水平。 早期診斷心肌梗死 有助于非Q波急性心肌梗死的診斷據(jù)統(tǒng)計(jì)淮Q波急性心肌梗死發(fā)病率平均在21％左右。臨床上梗塞延展的發(fā)生率較高，平均約23％左右，心電圖的改變常常是非特異性的。故有人建議每天連續(xù)監(jiān)測(cè)CK—MB來識(shí)別梗死的延展。圍產(chǎn)期婦女血中除CK—MM增高外可有CK—BB增高，如果要確定有無心肌的損傷，最好采用直接對(duì)CK—MB的單克隆抗體來測(cè)定CK—MB。 血清CKMB增高的非急性心肌梗塞 a． 從骨骼肌中釋放：外傷，手術(shù)，大面積燒傷，各種原因引起的肌炎或肌病，劇烈運(yùn)動(dòng)?！ ． 腫瘤組織產(chǎn)生甲狀腺癌，前列腺癌。 心肌肌鈣蛋白 19941995年cTnT、cTnI分別被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床AMI診斷。心肌肌鈣蛋白I(Cardiac Troponin I，cTnl)作為心肌損傷標(biāo)志物，在臨床上已應(yīng)用了多年?！ ≌Ｈ搜行募〖♀}蛋白很難檢測(cè)到，心肌肌鈣蛋白一般在心肌損傷后48小時(shí)在外周血中逐漸增高，最高值在1224小時(shí)出現(xiàn)。急性心梗病人的血中cTnI濃度可高達(dá)100300ng／ml。組成肌鈣蛋白的3個(gè)亞基分別是肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白C。肌鈣蛋白I足肌原纖維AFP酶的抑制性亞單位?！ 〖♀}蛋白T(TnT)及肌鈣蛋白C(TnC)均具有心肌異構(gòu)體及骨骼肌異構(gòu)體兩種形式。TnC無心肌特異性異構(gòu)體。ctnI非常特異地僅在心肌中表達(dá)，在肌肉及其他組織中從沒有發(fā)現(xiàn)cTnI表達(dá)的例子。心肌肌鈣蛋白主要結(jié)合于心肌肌纖維中，少量的在胞漿中以游離形式存在。游離于血中的cTnI單體是非常不穩(wěn)定的。心梗發(fā)生后，釋放在血液中的肌鈣蛋白升高持續(xù)時(shí)間比肌紅蛋白和CKMB長(zhǎng)，這個(gè)過程一般是710天。其中CKMB曾一度被認(rèn)為是診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”而廣泛應(yīng)用多年。而且CKMB在骨骼肌及大腦中也有表達(dá)，當(dāng)骨骼肌及大腦損傷，特別是慢性骨骼肌損傷及肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)后，CKMB都會(huì)有顯著升高?！ ‰S著蛋白標(biāo)志物肌鈣蛋白的研究進(jìn)展，WHO對(duì)急性心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)已有了許多修改。中國(guó)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)推薦由心肌肌鈣蛋白逐步取代CKMB成為檢出心肌損傷的新標(biāo)準(zhǔn)。他們建議心肌肌鈣蛋白可作為確定性標(biāo)志物用于心肌梗塞的診斷，危險(xiǎn)程度的分級(jí)以及病人預(yù)后的預(yù)測(cè)，從而幫助臨床醫(yī)生制定及調(diào)整治療方案。同時(shí)可應(yīng)用肌鈣蛋白預(yù)測(cè)急性冠脈綜合癥病人的危險(xiǎn)層次。由于廣泛的組織分布，上述標(biāo)志物缺乏組織特異性。急性心肌梗死病人約2／3在被送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡，因此，縮短起病至住院間的一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行有效的診斷和積極的治療，對(duì)挽救這部分病人的生命有重要意義?！ ?．1． 心肌梗死及其診斷 5．1．1 心肌梗死 心肌梗死(Myocardial lnfarction，M1)是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，部分心肌因嚴(yán)重的持續(xù)性缺血而發(fā)生局部壞死?？砂l(fā)生心律失常、休克及心功能衰竭而導(dǎo)致死亡。但在血管的完全閉塞到心肌組織的不可逆壞死有一段時(shí)間間隔，如可爭(zhēng)取時(shí)間，重新開通閉塞的血管，就可使心肌不壞死，或?qū)乃赖男募∶娣e限制在最小范圍內(nèi)。延誤診斷，未及時(shí)治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大。但相當(dāng)一部分心梗病人臨床表現(xiàn)不明顯，早期心電圖無明顯改變?！ TnI的心臟特異性，及其在心臟受損后的快速及長(zhǎng)時(shí)期的升高反應(yīng)，決定了cTnI是一種診斷心肌損傷性疾病，特別是診斷心肌梗死的最佳指標(biāo)。當(dāng)病人發(fā)作癥狀明顯時(shí)，應(yīng)在病人發(fā)病后24小時(shí)取一次血樣。根據(jù)CTnI的數(shù)值變化，判斷病人是否為心梗，是心梗時(shí)確定梗塞的程度及治療方案?！ ?．1．3．2 綜合其他信息進(jìn)行診斷 cTnI檢測(cè)得出的結(jié)果與其他測(cè)定方法及病人癥狀相符，即可認(rèn)為病人患有心肌梗死。如果cTnI仍為陰性且與其它檢測(cè)方法的結(jié)果不同時(shí)，則有必要在1小時(shí)后重新測(cè)定一次?！ ?不穩(wěn)定性心絞痛 近年來的一些臨床研究報(bào)告指出，cTnI血液濃度的監(jiān)測(cè)能為微小心肌損傷（Minor myocardial damage，MMD）提供最敏感和最特異的診斷指標(biāo)。粥樣化硬塊破裂誘發(fā)非閉塞性血栓形成是其主要的發(fā)病機(jī)制，而病變血管的痙攣性收縮也起著重要的作用。因此，對(duì)于肌鈣蛋白檢測(cè)陽性，而其他指標(biāo)不支持心梗診斷的不穩(wěn)定性心絞痛病人，應(yīng)進(jìn)行積極的治療?！ TnI不僅有助于早期診斷ACS，而且對(duì)其預(yù)后估計(jì)和危險(xiǎn)分級(jí)也有一定幫助。同時(shí)cTnI檢測(cè)對(duì)CKMB正常的患者是否可能發(fā)生并發(fā)癥具有預(yù)測(cè)價(jià)值?！ ?duì)于心肌損傷的類型，僅憑單純的cTnI血濃度增高是不能確定的。除了缺血性損傷，非缺血性心肌損傷，如心衰、心內(nèi)介入性手術(shù)、心肌毒素導(dǎo)致的心肌細(xì)胞受損，以及各種感染引起的心肌炎癥等等都可以引起血cTnI的增高。 6．1 心肌非缺血損害 6．1．1 心內(nèi)膜下?lián)p傷 心臟壓力增大導(dǎo)致的心內(nèi)膜下?lián)p傷，如充血性心衰，高血壓所至的左心室肥大或者代償性心動(dòng)過速，血液動(dòng)力學(xué)改變(如休克病人)及肺栓塞引起的右心室損傷?！ ?．1．2 急性心衰 臨床研究觀察到急性心衰患者血液中的cTnI可有不同程度的升高，提示cTnI 可作為急性心衰患者心肌損害的敏感的生化指標(biāo)，有證據(jù)支持cTnI足一個(gè)可靠的反映急性心力衰竭嚴(yán)重程度的特異指
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