【正文】 過以下活動對院建立和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的承諾提供證據(jù)： a) 向本院各科室的人員傳達(dá)滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性； b) 制定并貫徹實(shí)施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)； c) 確?？色@得必要的資源； d) 定期進(jìn)行管理評審。本院遵循“以患者為中心，救死扶傷”的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的管理思想，制定如下質(zhì)量方針（五大定位）：思想定位：病人為中心，質(zhì)量為核心；觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場；目標(biāo)定位：努力使“普慈”成為普陀民眾的健康樂園。a) 為貫徹實(shí)施上述質(zhì)量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨；b) 按ISO 9001：2000標(biāo)準(zhǔn)建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量體系的有效性；c) 本院確定各科室的質(zhì)量目標(biāo)，并在每年度的管理評審中提出改進(jìn)或制定評審質(zhì)量目標(biāo)的框架；d) 通過宣傳討論、溝通理解等方式反饋本院質(zhì)量方針和質(zhì)量管理目標(biāo)的執(zhí)行信息；e) 在管理評審中對質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進(jìn)行評審。質(zhì)量目標(biāo)均是可測量的，并與質(zhì)量方針(包括對持續(xù)改進(jìn)的承諾)保持一致。 質(zhì)量目標(biāo)是：項 目全 院不超過15天≥85％＜％≥90％＜％＞95為0＜8％、一級護(hù)理合格率≥85％≤6次/年100%100%13．滿足病人的診療需求，滿意度達(dá)95%（C）每年管理評審時對各級質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評審，必要時提出改進(jìn)要求。包括對質(zhì)量管理體系進(jìn)行總體策劃、過程策劃及持續(xù)改進(jìn)策劃。上述策劃的輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量體系文件 院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責(zé)如何，還具有以下方面的職責(zé)和權(quán)限： a) 確保質(zhì)量管理體系的過程得到建立和保持； b)向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進(jìn)的需求； c)在整個院內(nèi)促進(jìn)患者要求意識的形成； d)就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。略。評審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見《管理評審程序》。 在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中如發(fā)生重大不符合事項或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時,可適當(dāng)增加評審的次數(shù).每年進(jìn)行管理評審時，由辦公室協(xié)助管理者代表組織，各科室書面提供管理評審材料形成管理評審輸入。 管理評審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負(fù)責(zé)將評審結(jié)論形成書面的管理評審輸出記錄（即評審結(jié)果），管理評審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施： a)質(zhì)量管理體系及其過程的改進(jìn)；b)與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進(jìn)；c)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)； d)資源需求?！豆芾碓u審程序》《質(zhì)量記錄控制程序》6．資源管理 本院編制人力資源和后勤設(shè)施等方面的管理程序，建立資源管理系統(tǒng),明確各崗位人員的培訓(xùn)和考核的控制要求，以確保向各崗位調(diào)配合適的人員；明確對設(shè)施和環(huán)境的控制，以確保設(shè)施和環(huán)境能滿足提供服務(wù)的要求。本院院長、分管業(yè)務(wù)副院長及管理層人員負(fù)責(zé)識別和配備人力資源，并授權(quán)有關(guān)部門組織醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和考核。同時，醫(yī)院應(yīng)制訂醫(yī)務(wù)人員考核錄用程序，明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用條件和資格要求，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。醫(yī)務(wù)護(hù)理部通過結(jié)合上級主管機(jī)關(guān)的要求及本院的工作特點(diǎn)，確定并實(shí)施上述的程序。以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)護(hù)理部進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。對國家/行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員都應(yīng)在相關(guān)的程序中明確其培訓(xùn)和資格認(rèn)可的要求，并確保按規(guī)定的程序進(jìn)行培訓(xùn)和資格確認(rèn)：《人力資源管理程序》： a) 工作場所和相應(yīng)的設(shè)施；、審批和核準(zhǔn)各科室的設(shè)施配備；后勤部負(fù)責(zé)對后勤設(shè)備設(shè)施的總體控制，并負(fù)責(zé)其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務(wù)的管理，督促醫(yī)療服務(wù)人員按照設(shè)施的操作規(guī)范及要求進(jìn)行操作。 《后勤設(shè)施設(shè)備管理程序》本院識別為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控制及為患者提供的相關(guān)服務(wù)的符合性所需的工作環(huán)境的因素，并對這些因素進(jìn)行管理和控制。醫(yī)院根據(jù)保潔公司滿足清潔、綠化服務(wù)的能力，對保潔公司進(jìn)行評審并選擇。 分包合同7．產(chǎn)品實(shí)現(xiàn) 本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過程和子過程。 在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過程中，本院編制了醫(yī)療服務(wù)有關(guān)策劃程序,確定實(shí)現(xiàn)過程的策劃中包含醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)、所需的資源和設(shè)施；識別和確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)所需的驗證、確認(rèn)、監(jiān)控、檢驗和試驗活動，以及醫(yī)療服務(wù)的驗收準(zhǔn)則，并確保能夠提供必要的充分信任的記錄。： a) 現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù) b) 特殊服務(wù)(特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等) c) 開展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的醫(yī)療項目，醫(yī)療服務(wù)單元將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項醫(yī)療服務(wù)的提供和驗證、監(jiān)控的程序或規(guī)范，各醫(yī)療服務(wù)單元在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃。，應(yīng)進(jìn)行策劃，策劃結(jié)果應(yīng)形成必要的文件。略。、各臨床科室負(fù)責(zé)接受患者提交的資料并識別其要求。 本院醫(yī)療服務(wù)人員對已確認(rèn)的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等