【正文】 戰(zhàn)，更是面臨著新的發(fā)展機(jī)遇。醫(yī)務(wù)人員必須具備全面的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練的醫(yī)療技術(shù)操作能力、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和良好的醫(yī)德；要不斷更新知識(shí)和技術(shù)，提高臨床診斷治療水平才能勝任臨床醫(yī)療工作；要在醫(yī)療過程中對(duì)每一個(gè)病人進(jìn)行連續(xù)、嚴(yán)密的觀察，及時(shí)準(zhǔn)確地做出分析、判斷和處理，提供規(guī)范化月及務(wù)。正是基于這樣的考慮，在國家財(cái)政部的支持下，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家編寫了《臨床診療指南》。《臨床診療指南》內(nèi)容豐富翔實(shí)，具有科學(xué)性、權(quán)威性、先進(jìn)性、指導(dǎo)性的鮮明特點(diǎn)，供全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療專業(yè)人員在臨床醫(yī)療工作中參照使用?！杜R床診療指南》按學(xué)科以分冊(cè)的形式將陸續(xù)出版發(fā)行。牙生劉彤華劉俊朱曉東湯釗獻(xiàn)祁國明吳孟超張震康李蘭娟李秀華沈倍奮陳可冀陳洪鐸陳香美金連弘郭應(yīng)祿顧玉東高潤霖韓濟(jì)生魏于全領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任張宗久韓曉明(兼)副主任趙明鋼姜永茂l商床診療指南編輯委員會(huì)名單名譽(yù)主任委員吳階平韓啟德主任委員陳竺常務(wù)副主任委員鐘南山吳明江副主任委員(以姓氏筆畫為序)巴德年王正國史軼蔡白書忠劉雁飛莊輝吳咸中張震康陸道培陳可冀郝希山郭應(yīng)祿戴建平魏于全委員(以姓氏筆畫為序)王一飛王方正華桂茹呂傳真何曉唬余子豪張震康李仲智陳杰陳洪鐸侯春林姜玉新郝希山項(xiàng)坤三彭慶新曾正陪編委會(huì)辦公室王羽王忠誠王海燕王澎寰買買提明急診醫(yī)學(xué)分冊(cè)編寫說明急診醫(yī)學(xué)是近年興起的一門以臨床各專業(yè)急危重病，對(duì)其危重程度進(jìn)行判斷、評(píng)估及救治的學(xué)科。其特點(diǎn)是以最少的臨床數(shù)據(jù)資料，果斷敏捷的決策，最簡單有效的方法和措施對(duì)急危重病患者展開救治且24小時(shí)隨時(shí)服務(wù)。但遺憾的是目前我國還沒有一本可指導(dǎo)急診從業(yè)人員臨床工作的用書。急診醫(yī)學(xué)分冊(cè)》，以下簡稱《指南》。以期對(duì)我國急診醫(yī)學(xué)臨床工作的提高提出指導(dǎo)性意見。我們希望這部《指南》能成為我國各類醫(yī)院包括急救中心(站)急診醫(yī)師和全科醫(yī)師的得力工具，指導(dǎo)和規(guī)范急診醫(yī)學(xué)的診療工作，保證醫(yī)療安全，也希望本《指南》成為各級(jí)醫(yī)院管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督管理的重要依據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員李春盛2009年3月llfa床診療指南分三個(gè)階段：1一院前急救二、EMSS組織結(jié)構(gòu)(一｝指揮系統(tǒng)院長―全面指揮。(三)搶救組。室的支援。(B、C班)高年資及低年資各若干人。高年資者全面評(píng)價(jià)傷員，協(xié)助主治醫(yī)師進(jìn)行急救性操作，如深靜脈穿刺、書寫病歷、重點(diǎn)胸腹檢查。／急診醫(yī)師負(fù)責(zé)清理氣道、氣管插管、人工通氣上呼吸機(jī)、頭頸神經(jīng)系統(tǒng)檢查、下胃管。、搶救過程、化驗(yàn)結(jié)果。、尿等標(biāo)本、查血型及取血、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?四)搶救設(shè)備心電除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、簡易呼吸復(fù)蘇器、直接喉鏡、各種大小的氣管內(nèi)導(dǎo)管、吸引器和胃腸減壓器，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置、氧氣源、深靜脈穿刺裝置、各種消毒急救手術(shù)包、各種急救藥品及用品和各種液體及急救血漿代用品、無影手術(shù)燈、手電筒，以及攝像機(jī)記錄搶救過程。(六)物資供應(yīng)及保障平車、床、搶救物資、水、電等。(八)支援臨床科室腦外科、胸外科、骨科、普外科、燒傷整形科、泌尿外科、血管外科二線醫(yī)師。：輔助科室、臨床科室。三、急診科搶救預(yù)案院內(nèi)搶救重視三個(gè)環(huán)節(jié)：急診室、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室。(1)氣道與頸椎：氣道是否通暢，頸椎有無損傷。當(dāng)傷員進(jìn)人急診室，迅速脫去其衣服，先回答幾個(gè)問題。2)傷員有無呼吸困難？程度如何？用口或鼻呼吸？有無哮鳴音？有無端坐呼吸？輔助呼吸肌參加呼吸？3)傷員清醒否？有無誤吸的可能？4)兩側(cè)胸壁是否對(duì)稱？有無胸壁活動(dòng)受限和反常呼吸？有無皮下氣腫？5)胸部有無傷口、擦傷、疲斑及范圍，有無吸吮性傷口？處理：l)開放氣道，吸氧。如嚴(yán)重領(lǐng)面?zhèn)?、氣道異物時(shí)應(yīng)行氣管切開術(shù)或環(huán)甲膜穿刺術(shù)。3)循環(huán)：根據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)估計(jì)血壓和組織灌注情況。頸靜脈塌陷為低血容量休克。對(duì)骨盆骨折及下肢骨折可使用抗休克褲止血。2)脈搏：比血壓敏感，如＞120次／分考慮血容量不足。4)尿量：盡早留置導(dǎo)尿管，15分鐘觀察尿量一次，30ml/h血容量不足。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查：迅速評(píng)價(jià)傷員的意識(shí)水平、瞳孔大小及反應(yīng)。(4)充分暴露傷員：全面評(píng)價(jià)傷員的傷情，應(yīng)脫去甚至剪去其衣服。(2)建立靜脈通道：至少2條大口徑(16號(hào)以上)針頭或盡快行深靜脈置，同時(shí)取血查血型、配血、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治鰴z查。輸血先考慮同型血，再用經(jīng)交叉配合的0型血，緊急可直接輸人O型血。(4)抗休克褲應(yīng)用：主要用于下肢、下腹部、骨盆傷，使用時(shí)充氣到維持傷員血壓在一定水平上。(6)留置導(dǎo)尿管和胃腸減壓管：便于復(fù)蘇時(shí)觀察尿量和防止誤吸。應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行二期評(píng)價(jià)：從頭到足全面檢查：包括頭、領(lǐng)面、頸椎、胸腹、四肢、直腸及神經(jīng)系統(tǒng)等。(2)頸部傷員戴頭盔者，只要沒有呼吸困難應(yīng)先拍頸椎側(cè)位片，后卸頭盔，以免加重脊髓損傷。(4)腹腔灌洗：適合于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而昏迷者合并藥物和酒精中毒神志不清，合并下胸部肋骨骨折或骨盆骨折時(shí)，當(dāng)腹部體征不易肯定，應(yīng)行腹腔灌洗，以明確診斷。(6)神經(jīng)系統(tǒng)檢查重視意識(shí)水平動(dòng)態(tài)觀察，定期GCS評(píng)分，估計(jì)病情進(jìn)展及預(yù)后。A：過敏史：過敏性藥物。P：過去史：心、肺、肝、‘腎、腦等病史及手術(shù)史。E：受傷經(jīng)過：事故種類及受傷機(jī)制。①前方暴力時(shí)發(fā)現(xiàn)方向盤彎曲或擋風(fēng)玻璃破碎考慮頸椎骨折、連枷胸、心臟挫傷、肝脾破裂及髓關(guān)節(jié)后脫位。③后方暴力時(shí)：常引起頸部損5傷，如典型的甩鞭損傷。(2)貫通傷：火器傷和刃器傷。首要的是支持通氣和氧合功能，防止循環(huán)衰竭和休克，即首先糾正威脅生命的生理紊亂而不是醫(yī)治創(chuàng)傷本身。(三)手術(shù)室適于手術(shù)搶救的傷病員立即送手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)搶救。目的是判斷患者是否已死亡。B(breathing)檢查有無呼吸.，如無開始通氣。D(defibrillation)判斷是否VT/VF，如是即行電除顫。A(airway)：進(jìn)一步的呼吸道控制，氣管插管。C(circulation)：建立靜脈通道，輸液，給藥。，按照以下步驟進(jìn)行。(2)BP/RR/PR/T/saq：監(jiān)測(cè)生命體征變化，血壓、呼吸、脈搏、體溫、血氧飽和度。(4)抽血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)?、血生化、血常?guī)檢查及X線片或CT、心電圖、B超檢查?！九R床表現(xiàn)】生命體征正常范圍為：1，,4℃，℃左右。生理情況下，早晨略低，下午或運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食后稍高。女性稍快于男性，兒童快于成人。／分，兒童30一40次／分，兒童的呼吸隨年齡的增長而減少，逐漸到成人的水平。正常人的呼吸幅度應(yīng)是深淺適度。脈壓為30一40?Hg。新生兒收縮壓為50一6ommHg，舒張壓為30一40?Hg。瞳孔反射有對(duì)光反射、集合反射。C；中等熱：℃；高熱：℃；超高熱：口腔溫度在41,O℃。(2)體溫低于正常：見于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老體弱、甲狀腺功能低下、重度營養(yǎng)不良、在低溫環(huán)境中暴露過久等。當(dāng)顱內(nèi)壓增高、完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，脈搏減慢。脈搏消失(即無脈)：多見于重度休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、閉塞性脈管炎、重度昏迷患者等。當(dāng)收縮壓和舒張壓均低于正常值下限(80/60Hg)時(shí)，應(yīng)考慮可能為急性周圍循環(huán)衰竭、心肌梗死、心臟衰竭、急性心包填塞等。如出現(xiàn)高血壓，但其他臟器無癥狀，屬原發(fā)性高血壓??；如由腎血管疾病、腎炎、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高鈉血癥、飲酒、吸煙等引起的高血壓，屬繼發(fā)性高血壓病。低血壓：是指收縮壓鎮(zhèn)90?Hg，舒張壓(6。(1)呼吸增快(24次／分)：正常人見于情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、氣溫增高。呼吸減慢(10次／分)：見于顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤，麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑使用過量，胸膜炎等。(3)呼吸節(jié)律的改變：潮式呼吸：見于重癥腦缺氧、缺血，嚴(yán)重心臟病，尿毒癥晚期等患者。間歇呼吸：見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、干性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、劇烈疼痛時(shí)。正常人的呼吸幅度應(yīng)是深淺適度。嗎啡、有機(jī)磷和水合氯醛等中毒時(shí)，瞳孔縮??；麻黃堿、阿托品等中毒時(shí)，瞳孔散大；腦腫瘤或結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)疾病，雙側(cè)瞳孔大小不等。瞳孔反射有對(duì)光反射、集合反射。中腦病損時(shí)，對(duì)光反射障礙而集合反射正常?；颊叽刮r(shí)，角膜反射減弱，病變已侵犯腦橋，即將侵犯延髓，為生命臨終的預(yù)兆。、脈搏測(cè)量，正確區(qū)分異常脈搏。，正確實(shí)施呼吸測(cè)量、正確區(qū)分異常呼吸；保持呼吸道暢通，及時(shí)進(jìn)行呼吸支持?！?)口測(cè)法：先用75寫酒精消毒體溫表，放在舌下，緊閉口唇，放置5分鐘后拿出來讀數(shù)，39。此法禁用于神志不清患者和嬰幼兒。(2)腋測(cè)法：此法不易發(fā)生交叉感染，是測(cè)量體溫最常用的方法。C?；颊哐雠P位，將肛表頭部用油類潤滑后，慢慢插人肛門，深達(dá)肛表的1/2為止，放置3分鐘后讀數(shù)，℃。(1)直接測(cè)法：最常選用撓動(dòng)脈搏動(dòng)處。檢查者將右手示指、中指、無名指并齊按在患者手腕段的撓動(dòng)脈處，壓力大小以能清楚感到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，數(shù)一分鐘的脈搏數(shù)。朧動(dòng)脈位于臂內(nèi)側(cè)肪二頭肌內(nèi)側(cè)溝處。(2)間接測(cè)法：用脈搏描記儀和血壓脈搏監(jiān)護(hù)儀等測(cè)量。，一吸一呼為一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔處觀察吹動(dòng)的次數(shù)，數(shù)1分鐘的棉絮擺動(dòng)次數(shù)是多少次即每分鐘呼吸的次數(shù)。(2)間接測(cè)量法：即袖帶加壓法，使用血壓計(jì)測(cè)量，血壓計(jì)分汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)；該測(cè)量法簡便易行，但易受外界影響。生命體征就是用來判斷患者的病情輕重和危急程度的指征。，迅速做出正確判斷，有利于發(fā)現(xiàn)疾病的危重程度和采取針對(duì)性的搶救措施。用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、心律、心臟功能、血氧飽和度、血壓。，關(guān)系到患者的生命和病情的變化，所以必須態(tài)度認(rèn)真、方法正確、操作規(guī)范、關(guān)心患者，冷靜、沉著、迅速地采取急救措施。叩Port,BLS)是由一系列連續(xù)性評(píng)估和急救(急救，包括檢查和治療的一切行動(dòng))組成，包括識(shí)別突發(fā)心臟驟停(SCA)、心臟事件、卒中和氣道梗阻的表現(xiàn)；心肺復(fù)蘇(CPR)；使用體外自動(dòng)除顫儀(AED)除顫；通過有效的呼吸管理、通氣、人工循環(huán)給機(jī)體組織暫時(shí)的氧供；及時(shí)地應(yīng)用增強(qiáng)氧傳輸?shù)脑O(shè)備及藥物，如通氣裝置、氧及腎上腺素等，從而迅速恢復(fù)循環(huán)和呼吸，維持重要器官氧和血液的供應(yīng)，維持基本生命活動(dòng)?！九R床表現(xiàn)】心臟、呼吸驟停的臨床表現(xiàn)：突然意識(shí)喪失，面色發(fā)給，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，不能測(cè)出血壓，自主呼吸消失，雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，大小便失禁?！驹\斷要點(diǎn)】正確判斷病情，其具體檢查順序如下：，輕搖患者肩膀(須注意患者有無頸椎受傷，不可劇烈搖晃傷員)。此時(shí)要保持患者呼吸道暢通，謹(jǐn)防窒息。以上方法檢查，如無跡象的話，可以初步判定呼吸已經(jīng)停止，必須馬上做人工呼吸搶救，根據(jù)具體情況判斷呼吸停止的主要原因。一般以手指觸摸脈搏即可知道心跳次數(shù)。如果脈搏和心跳消失，要馬上做胸外心臟按壓進(jìn)行搶救。對(duì)于有顱腦損傷或病情危重的患者，雙側(cè)瞳孔可呈現(xiàn)一大一小或散大的狀態(tài)，對(duì)光反射遲鈍或消失?！局委煼桨讣霸瓌t】BLS是心臟、呼吸驟停時(shí)的現(xiàn)場應(yīng)急措施，主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命重要器官(特別是心臟和腦)的氧合血液灌注。irculation)建立人工循環(huán)。(1)最初處理(第一個(gè)A民D):A：開放氣道；B；正壓通氣，氣囊面罩給氧(推薦吸人純氧)。D：除顫〔使用自動(dòng)體外除顫器(AED)或傳統(tǒng)除顫器】?？剐穆墒СＫ幬?，如胺碘酮、利多卡因；D：鑒別診斷，確定特殊治療，可逆轉(zhuǎn)的病因。建立人工氣道，氣管插管。(2)心臟：常用胸外心臟按壓，必要時(shí)開胸心臟按壓，無心電監(jiān)護(hù)下可盲目除顫。視情況給予給藥通道：外周靜脈，中心靜脈，骨髓通道。藥物：利多卡因、阿托品、腎上腺素、納洛酮、血管加壓素、胺碘酮等。11【處置】成人BLS流程：，迅速判斷是否心臟驟停，置患者于硬板上呈復(fù)蘇體位，觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即右手拳擊患者胸骨中點(diǎn)一次，觸頸動(dòng)脈是否有搏動(dòng)。(10秒，耳聽、眼看，切不可用聽診器。所有人工呼吸(無論口對(duì)口、口對(duì)面罩、球囊對(duì)面罩或球囊對(duì)高級(jí)氣道)，有或無氧通氣均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上。、深度、姿勢(shì)、方式，按壓部位的快速判斷：兩乳頭之間；按壓：通氣為3039。心肺復(fù)蘇最重要是有效的胸部按壓，按壓要有力且快速(100次／分)，按壓間歇要求胸廓恢復(fù)完全。要有力地按壓(pushhard)?？焖侔磯?pushfast)。但對(duì)無目擊者或求救時(shí)間超過4分鐘的室顫或無脈性室速患者，急診醫(yī)師在使用AED前應(yīng)行5組(約2分鐘)的CPR。首次電擊能量150?2。兒童首次電擊能量ZJ/kg，逐漸加大到4J/kg。7，解除氣道異物梗阻當(dāng)患者有發(fā)紛、呼吸困難、無反應(yīng)，立即提供CPR。，進(jìn)行藥物治療。如已有人工氣道(如氣管插管、食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)管)并且有兩人進(jìn)行CPR，則每分鐘通氣8一10次。、后均應(yīng)作CPR；用低于正常潮氣量及呼吸頻率，可以使通氣／血流比正常等。(嬰兒到成人)時(shí)按壓／通氣比為3039。2，其原因是嬰兒和兒童多因窒息發(fā)生心臟驟停，通氣獲益程度高于按壓。按壓中盡量減少中斷，如中斷應(yīng)盡量少于10秒。6，在CPR過程中不應(yīng)該搬動(dòng)患者。第四節(jié)人工氣道及管理、氧療【概述】人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)鼻或口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道，用以輔助通氣及治療肺部疾病為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源間建立的有效連接。人工氣道的種類：簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管，氣管內(nèi)插管(經(jīng)口、經(jīng)鼻)，氣管切開置管。氧療是指將氧氣以多種形式作用于患者局部或全身，從而達(dá)到提高血氧飽和度和動(dòng)脈氧分壓，改善損傷組織的供血、供氧，恢復(fù)組織有氧代謝的功能并加速創(chuàng)面愈合的目的。13【臨床表現(xiàn)】1，臨床上需要建立緊急人工氣道的常見危重病癥包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心搏驟停、嚴(yán)重氣道痙攣、氣道異物梗阻、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用、顱腦及頸部外傷、誤吸或有誤吸危險(xiǎn)、意外拔管、大量難以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。、胸悶、氣促、發(fā)給。(2)對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的患者可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸人月市。(4)為機(jī)械通氣提供封閉的通道。(2)下呼吸道：咳嗽反射消失、異物梗塞、分泌物梗塞、出血、肺炎、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、支氣管痙攣?！局委煼桨讣?