【正文】 乏成人的看管是造成跌倒的重要危險(xiǎn)因素?？醋o(hù)者的某些精神和情緒因素會(huì)影響兒童看管的效率和質(zhì)量，這些因素包括貧困、 忽視、對(duì)環(huán)境缺乏控制、疲勞、抑郁以及惡意等。缺乏看管、居住條件差（棚屋或地下室等）、建筑物和環(huán)境危險(xiǎn)因素多、醫(yī)療或護(hù)理缺失等都可能使他們面臨多種傷害的威脅。輪椅上的兒童比一般兒童更容易發(fā)生跌倒，其危險(xiǎn)是正常兒童的 8倍。 （二）致傷因素 1. 消費(fèi)者產(chǎn)品 不安全消費(fèi)者產(chǎn)品是導(dǎo)致兒童跌倒的 主要致傷因素。嬰幼兒用具包括：童車(chē)、童床、高腳座椅、可變桌椅、學(xué)步車(chē)，等等。自從美國(guó)和加拿大等國(guó)家禁止銷(xiāo)售和使用嬰兒學(xué)步車(chē)后，大大降低了學(xué)步車(chē)造成的跌倒發(fā)生率。 （ 2）游樂(lè)設(shè)施 7 游樂(lè)設(shè)施主要包括蹦床、滑梯、秋千等兒童經(jīng)常攀爬 的具有一定高度的游樂(lè)設(shè)施。這些安全標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括器械的高度限制、足夠厚的表面材料，足夠多的把手或護(hù)欄以及定期安全檢查制度和規(guī)范。 將器械的高度降到 ，從游樂(lè)設(shè)施跌倒、發(fā)生急診就診的危險(xiǎn)減低 45％，但嚴(yán)重的跌倒有時(shí)也發(fā)生于平地跌倒。我國(guó)每年都有 多起兒童墜樓死亡事件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起家長(zhǎng)和相關(guān)部門(mén)的重視。使用“暴走鞋”可能會(huì)造成嚴(yán)重的頭部和肢體骨折。貿(mào)易全球化和法規(guī)滯后等因素增加了這些產(chǎn)品的潛在危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所的不安全性和兒童自身缺乏防護(hù)裝置和常識(shí)是造成傷害的主要原因。 我國(guó)小學(xué)生在玩耍、行走、跑步、打籃球、踢足球中發(fā)生 跌倒 較多 ；較少?gòu)?單雙杠、床、沙發(fā)上跌倒 。 從溜冰鞋、滑板、游樂(lè)場(chǎng)、操場(chǎng)設(shè)施上摔下是致傷的主要原因 ,損傷主要為骨折、脫臼或扭傷。 8 （三）環(huán)境因素 環(huán)境因素包括物理環(huán) 境（兒童成長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境）和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境。這些因素包括：高層建筑缺少窗戶(hù)的護(hù)欄；建筑物內(nèi)和街道的光線(xiàn)不好、建筑物缺少維護(hù)，等等。 家庭、學(xué)校和社區(qū)是兒童最常見(jiàn)的生活和學(xué)習(xí)的物理環(huán)境。如：有銳利邊角的樓梯、家具、游樂(lè)和學(xué)習(xí)用具等產(chǎn)品，不安全的玻璃門(mén) 窗，缺少護(hù)欄的窗戶(hù)和樓梯，等等。 主要與地面不利因素、高處玩耍停留等有關(guān)。 此外，高空墜落傷害更容易發(fā)生于生活在這一場(chǎng)所的兒童。 2. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境 成人對(duì)兒童的看管不到位是導(dǎo)致傷害發(fā)生的主要原因。家庭 經(jīng)濟(jì)條件欠佳、 失業(yè)以及社會(huì)關(guān)系的中斷可能會(huì)嚴(yán)重影響成人對(duì)兒童的看管質(zhì)量。由于父母忙于生計(jì)，貧困家庭的兒童可能得不到足夠的看管，甚至有可能充當(dāng)監(jiān)護(hù)人去看管更年幼的同胞。 （四）治療和康復(fù)因素 跌倒導(dǎo)致的死亡一般發(fā)生在以下三個(gè)階段：因傷勢(shì)過(guò)重，傷害發(fā)生后，來(lái)不及到醫(yī)院救治，現(xiàn)場(chǎng)立即死亡；傷害發(fā)生后幾小時(shí)之內(nèi)，由于治療不及時(shí)或救護(hù)不當(dāng)而死亡；事故發(fā)生后幾天或幾周后死亡，死因多為感染、多系統(tǒng)衰竭或其他并發(fā)癥。 9 1. 院前因素 常見(jiàn)院前危險(xiǎn)因素是對(duì)兒童跌倒的忽視、缺乏治療和不恰當(dāng)?shù)木o急救護(hù)或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中缺乏護(hù)理。事實(shí)并非如此，低齡兒童，特別是嬰幼兒，由于頭部重量相對(duì)較大，加上運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育不完善，很容易由于頭重腳輕發(fā)生跌倒，受傷部位也往往是頭面部和內(nèi)臟。 跌倒發(fā)生后，對(duì)兒童實(shí)施及時(shí)的急救治療可以挽救生命和 減輕傷害程度。 在不發(fā)達(dá)地區(qū)，相當(dāng)比例的兒童，即使跌倒后傷勢(shì)較嚴(yán)重，也得不到及時(shí)的醫(yī)治。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)，如：不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、氣道的護(hù)理不夠、在搬運(yùn)過(guò)程中缺 少護(hù)理、急救和康復(fù)護(hù)理不夠等都會(huì)對(duì)受傷兒童的生存和殘疾造成 較大 影響 。 2. 醫(yī)院救護(hù)因素 兒童跌倒后由于損傷部位和損傷類(lèi)型不同，在處理方法上差異很大。 3. 康復(fù)治療因素 良好的康復(fù)治療是兒童從傷害中得到恢復(fù)的重要條件。目前，人們對(duì)治療的認(rèn)識(shí)還很片面，缺乏對(duì)功能康復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)。此外，缺乏康復(fù)醫(yī)療設(shè)施和指南也是制約康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量的危險(xiǎn)因素。信息的收集有利于了解跌倒的嚴(yán)重程度和影響因素，有利于制定有效干預(yù)策略和措施。 國(guó)家傷害監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)可以提供部分地區(qū)傷害的流行情況，對(duì)造成跌倒的原因、嚴(yán)重程度及其相關(guān)因素提供依據(jù)。 其次，數(shù)據(jù)也可以來(lái)自期刊、書(shū)籍、研究報(bào)告等出版的文獻(xiàn)及互聯(lián)網(wǎng)。監(jiān)測(cè)可以反映傷害流行狀況和一定時(shí)期的變化趨勢(shì)。兒童跌倒是幼兒園和學(xué)校傷害監(jiān)測(cè)報(bào)告的重要內(nèi)容，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)內(nèi)容和監(jiān)測(cè)方法。附錄中列出了目前我國(guó)傷害監(jiān)測(cè)和研究中使用的表格供參考（見(jiàn)附錄 1：醫(yī)院傷害監(jiān)測(cè)調(diào)查表，附錄 2：學(xué)齡前兒童傷害監(jiān)測(cè)調(diào)查表，附錄 3：學(xué)校傷害監(jiān)測(cè)調(diào)查表）。 （ 2）調(diào)查 調(diào)查是指采用觀察（測(cè)量）等方法，系統(tǒng)地收集信息的過(guò)程。常用調(diào)查方法有個(gè)案調(diào)查、現(xiàn)況調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。普查和抽樣調(diào)查均屬于現(xiàn)況調(diào)查，提供不同人群中傷害發(fā)生的頻率以及相關(guān)因素的暴露頻率。 2. 信息的利用 （ 1）數(shù)據(jù)分析和傳播 分析數(shù)據(jù)，形成經(jīng)常性的結(jié)果報(bào)告并傳播傷害信息至 關(guān)重要。注意記錄結(jié)果的分類(lèi)，如死亡、非致命傷以及殘疾。 （ 2）其他信息利用 我國(guó)有多種類(lèi)型的、來(lái)源于不同部門(mén)和機(jī)構(gòu)的傷害相關(guān)信息系統(tǒng)，除衛(wèi)生部外，教育部、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等都建有不同傷害領(lǐng)域的專(zhuān)項(xiàng)信息收集系統(tǒng)。在過(guò)去的 30 年中，發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)適宜的干預(yù)措施，將兒童傷害 致死率降低了大約 50％。正如其他公共衛(wèi)生領(lǐng)域的工作一樣，對(duì)兒童跌倒進(jìn)行干預(yù)要遵循一定的工作流程，制定科學(xué)有效的干預(yù)策略和措施。常用的 四步驟公共衛(wèi)生方法提供了傷害的干預(yù)流程和工作模式，用于干預(yù)工作的設(shè)計(jì)、評(píng)估和監(jiān)控程序設(shè)計(jì)。 12 圖 1 四步驟的公共衛(wèi)生方法模式 干預(yù)流程的順序是：評(píng)估現(xiàn)狀 并提出問(wèn)題、確定危險(xiǎn)因素、制定和評(píng)估干預(yù)措施、實(shí)施干預(yù)。采用定性或定量研究方法、環(huán)境評(píng)估、組織評(píng)估（政策）等手段，確定本地區(qū)兒童跌倒的發(fā)生率、死亡率、致殘率、缺課率等指標(biāo)及其主要危險(xiǎn)因素。 3. 制定和評(píng)估干 預(yù)措施 基于第一步和第二步獲得的信息，設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)控和評(píng)估預(yù)防傷害的干預(yù)措施。針對(duì)兒童跌倒干預(yù)， WHO總結(jié)和推薦了一系列有效的措施 （見(jiàn)表 3）。 （二）干預(yù)策略和措施 為兒童 提供安全的產(chǎn)品和安全的環(huán)境，加強(qiáng)傷 害預(yù)防的健康教育，加強(qiáng)立法和執(zhí)法力度，加強(qiáng)成年人對(duì)兒童的看管，改善急救和康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)設(shè)施和條件等工作是預(yù)防跌倒、減輕傷害嚴(yán)重程度的重要措施。政府提供安全產(chǎn)品和環(huán)境對(duì)傷害防控起決定性作用，而家長(zhǎng)（或其他成年人）對(duì)兒童加強(qiáng)看管是一切措施的基礎(chǔ)。 14 圖 2 兒童跌倒主要干預(yù)策略及各策略之間的關(guān)系 同時(shí)，在預(yù)防控制兒童跌倒的過(guò)程中，采取的措施必須仔細(xì)權(quán)衡利弊。 目前，國(guó)際公認(rèn)的傷害預(yù)防策略包括五個(gè)方面： ○ 1 教育預(yù)防策略（ Education）：包括在一般人群中開(kāi)展改變態(tài)度、信念和行為的項(xiàng)目，同時(shí)也包括針對(duì)引起或受到傷害的高危個(gè)體進(jìn)行教育。 ○ 3 工程策略（ Engineering）：包 括制造對(duì) 人們更安 全的產(chǎn) 品。 ○ 5 評(píng)估策略（ Evaluation）：涉及判斷哪些干預(yù)措施、項(xiàng)目和政策對(duì)預(yù)防傷害最有效。即“ 5E”傷害預(yù)防綜合策略，該策略的有效性在很多國(guó)家的應(yīng)用實(shí)踐中都得到證明，在減少與控制傷害發(fā)生率和死亡率方面發(fā)揮了重要作用。 1. 工程策略和措施 提供安全的消費(fèi)者產(chǎn)品（也包括設(shè)備的安裝和服務(wù)），主要涉及工程技術(shù)方面的內(nèi)容。在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、安裝和提供某些服務(wù)（統(tǒng)稱(chēng)為“產(chǎn)品”）時(shí)，要最大限度地 降低對(duì)兒童的潛在傷害。主要工程措施應(yīng)包括： （ 1） 實(shí)施房屋和建筑物規(guī)制 強(qiáng)制 2層及以上樓房安裝窗戶(hù)的護(hù)欄和 窗口限位 器 ；房頂和陽(yáng)臺(tái)安裝護(hù)欄；室內(nèi)樓梯頂部和底部安裝樓梯門(mén)（見(jiàn)圖 3），預(yù)防 兒童從高處墜落：這項(xiàng)措施對(duì)預(yù)防兒童從高層建筑墜落最有效。 （ 2） 增加建筑物樓梯踏板的深度（踏板寬度），限制每層臺(tái)階的高度 使樓梯踏板的高度不超過(guò) 17厘米，寬度大于 25厘米，防止低齡兒童從陡峭的臺(tái)階上跌倒 。 歐洲建議 用 厚 23～ 31cm的表層材料，如沙子、木板等材料用于預(yù)防游樂(lè)場(chǎng)設(shè)施引起的傷害（見(jiàn)圖 4）；規(guī)定兒童游樂(lè)設(shè)施高度不超過(guò) 。在美國(guó)，這項(xiàng)措施 使學(xué)步車(chē)造成的傷害急診就醫(yī)率下降了 63％。 2020年，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ International Standardization Organization）出版了保護(hù)兒童免遭產(chǎn)品（包括建筑物和裝置）和服務(wù)傷害的指南 —— “ Safety aspects: guidelines for child safety ” 。 一些國(guó)家已經(jīng)自愿地或強(qiáng)制性地為最常使用的幼兒產(chǎn)品制定了標(biāo)準(zhǔn)。 WHO呼吁，發(fā)展中國(guó)家現(xiàn)在需要在產(chǎn)品安全性方面采取最佳的實(shí)踐，制定標(biāo)準(zhǔn)，確保多種現(xiàn)有的、新出現(xiàn)的和重新設(shè)計(jì)的產(chǎn)品的安全性。 例如： 2020年 11月 24日，新聞播報(bào)了北 美對(duì)某品牌嬰兒床緊急召回的消息。 圖 5 不安全的嬰兒床 2．環(huán)境策略和措施 建設(shè)安全環(huán)境的策略包括建立預(yù)防兒童跌倒的社會(huì)環(huán)境和物理環(huán)境。 17 2）開(kāi)展包括跌倒在內(nèi)的兒童意外傷害監(jiān)測(cè)工作，識(shí)別并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素；積極開(kāi)展干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)研究 ,探索本國(guó)或本地區(qū)主要危險(xiǎn)因素和有效的干預(yù)措施 ,為政策和立法提供依據(jù)。 （ 2）高危場(chǎng)所和物理環(huán)境干預(yù)策略和措施 1）提供安全的家庭環(huán)境 社區(qū)醫(yī)生和預(yù)防保健科的醫(yī)生可以利用進(jìn)行預(yù)防接種及兒童體檢的機(jī)會(huì)，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行兒童傷害預(yù)防的咨詢(xún)和教育；通過(guò)對(duì)高危兒童家庭進(jìn)行安全巡查等措施，幫助家長(zhǎng)排除安全隱患。同時(shí)提醒家長(zhǎng)， 不使用嬰兒學(xué)步車(chē)、洗澡座及其他會(huì)導(dǎo)致傷害發(fā) 生的裝置等。 框 2 家庭安全措施提示 ? 在樓梯的頂端及底部安裝和 使用 狀況 良 好的樓梯門(mén)。 樓梯有扶手。 ? 使 嬰兒床、椅子、 大 床、沙發(fā)和其他兒童可以爬上去的裝置遠(yuǎn)離窗戶(hù)和陽(yáng)臺(tái)。給孩子換尿布時(shí)， 要 將一只手放在兒童身上 ， 以防兒童突然動(dòng)作。 ? 不要使用 嬰兒 學(xué)步車(chē)。 18 ? 當(dāng)將孩子放在高處的椅子、搖床、可 變 桌子及嬰兒車(chē) 上 時(shí)，一定要使用帶子將兒童固定。 ? 排 除家里的危險(xiǎn)因素，如：起褶的地毯 、 地板上的電線(xiàn)以及其他連線(xiàn) （網(wǎng)線(xiàn)等）； 保證孩子不在濕地板上行走。 ? 如果院子里有戶(hù)外游樂(lè)設(shè)施， 那么要 使用橡膠、木 板 、樹(shù)皮或沙子 做地 表材料。 ? 檢查 兒童容易 跌 倒的地方 ，將其 附近的玻璃表面貼上防碎膜，或用抗碎玻璃代替普通玻璃。 睡床靠墻壁并有護(hù)欄。 ? 不要讓孩子穿不合腳的 鞋子或大人的鞋子。 ? 教育孩子不要在樓梯上推拉玩耍，不要跳級(jí)或下沖，防止跌傷。 ? 包裹家具銳利的邊角，以防兒童碰傷。 圖 6 列舉了幾種常見(jiàn)的導(dǎo)致兒童跌倒的致傷因素。設(shè)計(jì)安全的活動(dòng)場(chǎng)地要與城市規(guī)劃、學(xué)校的設(shè)施建設(shè)以及社區(qū)配套結(jié)合起來(lái)。特別注意預(yù)防游戲和運(yùn)動(dòng)中的跌倒；加強(qiáng)教職員工和學(xué)生的緊急救助技能培訓(xùn)。學(xué)校所屬轄區(qū)的公安機(jī)關(guān)“社會(huì)治安綜合治理辦公室”應(yīng)配合學(xué)校進(jìn)行安全環(huán)境建設(shè)。 20 框 3 學(xué)校 內(nèi) 跌倒的預(yù)防措施 預(yù)防 學(xué)校 內(nèi)發(fā)生的 跌倒 ，主要 措施 應(yīng) 包括 ： 強(qiáng)化制度和規(guī)定、改善環(huán)境以及行為調(diào)整三方面的內(nèi)容。 ? 學(xué)校成立安全組織，制定學(xué)校安全監(jiān)督制度。 ? 為職員制定傷害反應(yīng)和急救處置程序。 ? 每月檢查學(xué)校的房屋和用地安全 ,主要是娛樂(lè)區(qū)。 ? 制定明確的政策 ,處置醫(yī)務(wù)人員失職和運(yùn)動(dòng)教練的不在場(chǎng)行為。 清除運(yùn)動(dòng)器械下面的瀝青 ,以防滑倒。 ? 維護(hù)器械和設(shè)施 購(gòu)物設(shè)施周?chē)O(shè)警衛(wèi)保護(hù) ,以防擁擠。 組建工作態(tài)度積極的場(chǎng)地管理委員會(huì)。 運(yùn)動(dòng)時(shí)配戴保護(hù)裝置，如：頭盔、護(hù)嘴、護(hù)眼、護(hù)膝、護(hù)腕等。 檢查學(xué)生攜帶的器物，防止跌倒時(shí)被尖銳器物刺傷。 為學(xué)生存放書(shū)包。 ? 上下樓梯處設(shè)警示牌，避免擁擠。 ? 將學(xué)校場(chǎng)地安全性教育納入學(xué)生的課程。 ? 培訓(xùn)教職工如何完成傷害報(bào)告表格 ,告知如何發(fā)揮表格在預(yù)防方面的作用。 21 3）創(chuàng)造安全的社區(qū)環(huán)境 家長(zhǎng)與社區(qū)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)及居委會(huì)聯(lián)合，通過(guò)社區(qū)巡查和教育活動(dòng)，及時(shí)清除社區(qū)公共場(chǎng)所的安全隱患，如加強(qiáng)建設(shè)工地安全巡查、覆蓋孔洞、縫隙等?？?4和圖 7展示了我國(guó)社區(qū)環(huán)境改善的干預(yù)措施實(shí)施對(duì)兒童安全環(huán)境的影響示例。 “‘影像之聲 ’ 看兒童步行安全 ” 的目標(biāo)是提高社區(qū)中兒童步行者的安全。社區(qū)主管根據(jù)兒童提出的需求，改進(jìn)社區(qū)的步行環(huán)境，使之更適合兒童步行的安全。干預(yù)前后的變化情況見(jiàn)圖 7。“消費(fèi)者產(chǎn)品安全性”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ ISO/IEC）建立的兒童安全指南（ Safety aspects： guidelines for child safety）是預(yù)防兒童跌倒的重要立法、執(zhí)法依據(jù)。這些法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)將為兒童跌倒的防控提供制度保障。 針對(duì)校園、幼兒園設(shè)施和安全，教育部制定了《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》、《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法規(guī)。 預(yù)防兒童跌倒應(yīng)特別注意實(shí)施下列措施： （ 1）要求開(kāi)發(fā)商為房檐、窗戶(hù)和樓梯安裝護(hù)欄和窗口限位器 ,限制窗戶(hù)的最大開(kāi)啟寬度（ 2層及以上窗戶(hù)的開(kāi)啟 寬度應(yīng)小于 10厘米）； （ 2）制定標(biāo)準(zhǔn)，限制運(yùn)動(dòng)設(shè)施的高度（歐洲建議在 ）； （ 3）制定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定游樂(lè)場(chǎng)地面和運(yùn)動(dòng)設(shè)施表面材料的厚度（用 厚 23～ 31cm的抗沖擊表層材料，如沙子、木板等，用于預(yù)防游樂(lè)場(chǎng)設(shè)施相關(guān)的傷害 ）； （ 4）制定法規(guī)，強(qiáng)制進(jìn)行游樂(lè)設(shè)