【正文】 液全部引流出來后，再夾閉引流管（若向膀胱注入藥物，根據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間） 10. 沖洗結(jié)束處理 ◆ 取下沖洗管 → 消毒尿管及 集尿 袋接口 → 連接 集尿袋 → 清潔外陰 → 固定導(dǎo)尿管（集尿袋低于膀胱） 11. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 13. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。若患者感到腹痛或者引流液中有鮮血，應(yīng)立即停止通知醫(yī)生處理。 4．天氣寒冷，沖洗液可加溫 35℃～ 37℃，以防冷水刺激引起膀胱痙攣。 【 健康教育 】 1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，講解操作過程中的配 合方法及注意事項(xiàng)。 【評(píng)價(jià)】 1．患者愿意配合，有安全感。 3．護(hù)士操作熟練，無菌觀念強(qiáng)，無不良反應(yīng)發(fā)生。 【目的】 1．使尿液引流通暢。 3．清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染。 【準(zhǔn)備】 1．操作者準(zhǔn)備 同密閉式?jīng)_洗法 . 2．用物準(zhǔn)備 （ 1）治療盤內(nèi)備： 膀胱沖洗 器或注射器（ 20ml 以上）、治療巾、無菌手套、無菌治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、含消毒液棉球。 （ 3） 橡膠布、便盆、便盆巾。 4．患者準(zhǔn)備 （ 1） 解釋：向患者及家屬解釋膀胱沖洗的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作，有安全感。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn)患者，取得合作 2. 橡膠布、治療巾墊于患者臀下 ◆協(xié)助患者取舒適臥位 3. 檢查留置導(dǎo)尿 管的固定情況 ◆沒有行留置導(dǎo)尿術(shù)者， 按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定 4. 打開引流管，排空膀胱 ◆降低膀胱內(nèi)壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸 5. 分離導(dǎo)尿管和集尿袋引流管，消毒連接管口 ◆用 2％碘酊消毒，待干后用 75％乙醇脫碘（或用吉爾碘消毒），用無菌紗布包裹集尿袋管口 6. 打開膀胱沖洗器 7. 取膀胱沖洗器吸取沖洗液，緩慢向膀胱注入 ◆ 避免壓力過大，注入 200～ 300ml 8. 取下膀胱沖洗器，讓尿液流出或抽出 ◆如此反復(fù)沖洗，直至澄清 9. 沖洗完畢，取下沖洗器，消 毒導(dǎo)尿管口連接集尿袋 ◆ 若為一次性沖洗不保留尿管，沖洗畢拔除尿管 10. 清潔外陰， 固定好導(dǎo)尿管 ◆集尿袋低于膀胱，以利引流 11. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆按規(guī)范處理用物 13. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1．嚴(yán) 格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。 3．如 吸出液體少于注入量，可能有導(dǎo)管阻塞或?qū)蚬茉诎螂變?nèi)位置不當(dāng)，應(yīng)及時(shí)處理 。 5．每次沖洗的液量，依據(jù)膀胱容量和膀胱內(nèi)積血、積液的情況而定，膀胱本身手術(shù)，每次注入量應(yīng)少于 50ml。 2．講解操作過程中的配合方法及注意事項(xiàng)。 2． 患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。 附：密閉式膀胱沖洗法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 密閉式膀胱 沖洗操作 評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知膀胱沖洗的目的、所需時(shí)間：清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染，保持引流通暢 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 整潔、安靜、舒適、安全 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 沖洗前 24 協(xié)助 患者 擺好體位，屏風(fēng)遮擋，檢查尿管 告知 患者 排空膀胱的目的：使沖洗液充分發(fā)揮作用 4 打開集尿袋引流管，排空膀胱 4 打開沖洗液瓶蓋， 插入輸液器 3 將沖洗液瓶倒掛輸液架，排氣 4 分離尿管及集尿袋并消毒 5 連接 “Ｙ”形管 4 沖洗 23 打開沖洗管，關(guān)閉集尿袋引流管，注藥 指導(dǎo) 患者 配合，詢問有無疼痛等不適 7 關(guān)閉沖洗管，打開集尿袋引流管，排出沖洗液 4 取下沖洗管，分離 “Ｙ”形管 5 消毒尿管及集尿袋引流管接口，連接 7 3 操作 后 整理 23 清潔外陰，固定導(dǎo)尿管、集尿袋 保持外陰清潔，多飲水，翻身活動(dòng)不可牽拉引流管，不可自行打開引流管 6 協(xié)助 患者 取舒適臥位，告知注意事項(xiàng) 10 整理床單位，洗手 4 清理用物 3 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 無不良反應(yīng)，癥狀改善，滿意 4 操作 操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確，無污染 3 護(hù)士素質(zhì) 展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，語言表達(dá)清晰，溝通技巧運(yùn)用到位 3 總分 100 五、 胸腔閉式引流的護(hù)理 閉式胸膜腔引流又稱水封瓶閉式引流，是通過胸膜腔內(nèi)插入導(dǎo)管將胸腔內(nèi)積氣與積液排出體外，從而恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的一種常用技術(shù)。 2． 心胸手術(shù)后引流。應(yīng)用較多的是單瓶胸膜腔引流裝置，目前臨床廣泛應(yīng)用的是各種一次性胸膜腔引流裝置。用于排氣者選擇質(zhì)地較軟、管徑 1cm 的塑膠管，用于排液者選擇質(zhì)地較硬、管徑 ～ 2cm 的橡皮管。長(zhǎng)玻璃管插入液面下 3～ 4cm，使用時(shí)上口與胸管連接， 短玻璃管遠(yuǎn) 離液面，與大氣相通 三、胸腔閉式引流管置管位置 根據(jù)不同引流目的 ，引流管 插入胸膜腔位置不同。 2． 引流血液：放置在患側(cè)腋中線或腋后線第 7～ 8 肋間隙。 四、胸腔閉式引流管護(hù)理技術(shù) 【目的】 1．引流胸膜腔內(nèi)的氣體、滲血或滲液。 3．便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量，為治療、護(hù)理提供依據(jù)。 2．觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量及引流管是否通暢。 【準(zhǔn)備 】 1． 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。 （ 3）理解 胸腔閉式引流 的原理，了解其目的，掌握操作技能。 （ 2） 治療盤內(nèi)備： 止血鉗 2 把 、鑷子、治療巾、 手套 、含消毒液 棉球 等。 3． 環(huán)境準(zhǔn)備 安靜、整潔、光線充足，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋 患者 。 患者 愿意配合，有安全 感。 【實(shí)施】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說 明 1. 打開無菌胸腔引流瓶，倒入適量無菌生理鹽水 ◆ 長(zhǎng)玻璃管浸沒于水下 3～ 4cm，在引流瓶外水平線上注明日期和水量 2. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋 ◆ 確認(rèn) 患者 ，取得合作 3. 檢查引流情況，手消毒 ◆ 檢查引流管有無移位、脫落，有無皮下氣腫，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆ 更換引流管連接處鋪治療巾 5. 用兩把止血鉗雙重夾閉近側(cè)端胸管 ◆ 以免空氣進(jìn)入胸膜腔 6. 分離胸 管與引流管并消毒胸管接口 ◆ 2%碘酊消毒后用 70%乙醇脫碘或用吉爾碘消毒 7. 連接水封瓶 ◆ 檢查連接是否牢固，不可漏氣 8. 松開止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢 (水柱波動(dòng)范圍大約 4～6cm),患者 的反應(yīng) 9. 消毒胸壁置胸管周圍皮膚并更換敷料 10. 撤去治療巾，脫手套 11. 固定引流管，安置水封瓶 ◆ 保持引流瓶低于胸腔 60～ 100 cm，將引流瓶置于安全處 12. 協(xié)助 患者 取舒適臥位，整理床單位 ◆ 一般取半臥位 13. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 14. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者 反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1． 保持引流系統(tǒng)的密閉和無菌狀態(tài)。 3． 保持引流管通暢，注意觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。 5． 搬動(dòng) 患者 時(shí)應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。 【評(píng)價(jià)】 1．操作方法正確，動(dòng)作輕穩(wěn)， 患者 滿意 ，有安全感 。 3．胸腔引流管通暢 ， 患者 無氣促、呼吸困難及紫紺 。 一旦脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫(yī)務(wù)人員處理 。 3． 拔除引流管前囑 患者 深吸氣后屏住，以免拔管時(shí)損傷肺或造成氣胸。 【目的】 1．引流膽汁，減輕膽道壓力。 3．引流膽道殘余泥沙樣結(jié)石。 2． 患者 T型管引流的情況，膽汁的顏色、性狀、量，引流管是否通暢。 【準(zhǔn)備】 1．操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。 （ 3）掌握 T管引流護(hù)理的操作技能。 3．環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、寬敞。 患者 愿意配合，有安全感。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對(duì)、解釋 ◆ 確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 協(xié)助患者擺好體位 ◆ 暴露 T管及右腹壁，平臥位引流管低于腋中線 3. 檢查引流 管及皮膚 情況 ◆ 檢查引流管有無移位、扭曲，引流管周圍皮膚有無紅腫、糜爛 4. 擠捏引流管觀察是否通暢 ◆ 從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠壓 5. 鋪治療 巾，戴手套 ◆ 在更換引流管連接處 鋪治療 巾 6. 止血鉗夾閉 T管 7. 分離 T管及引流袋 ◆ 紗布包括引流管接口，將引流袋放于醫(yī)用垃圾袋 8. 更換手套， 消毒 T管接口 ◆ 先消毒外口端，再消毒內(nèi)口端 9. 管道不暢，抽吸或沖洗 ◆ 若有輕度阻塞可負(fù)壓吸引或低壓沖洗 10. 打開并連 新引流袋 ◆ 注意檢查引流袋與 T管連接是否牢固 11. 打開止血鉗，觀察引流情況 ◆ 標(biāo) 注更換時(shí)間 12. 清潔 T管周圍皮膚 或更換敷料 ◆ 若皮膚發(fā)紅，消毒后涂氧化鋅膏保護(hù) 13. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 14. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 15. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者反應(yīng) 【注意事項(xiàng)】 1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持膽道引流通暢。 3．注意觀察 患者 生命體征及腹部情況，如有發(fā)熱、腹痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 【健康教育】 1．向 患者 講解 T管引流的意義及重要性，讓其主動(dòng)配合，提高自護(hù)能力。 3．向帶 T管出院的 患者 ，進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。 2． T型管引流通暢、有效， 患者 滿意，有安全感。 附： T 管引流護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) T 管引流護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知引流管觀察、更換的目的、時(shí)間：保持引流通暢，預(yù)防感染，促進(jìn)其早日康復(fù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適，注意保護(hù) 患者 隱私 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 引流 前 20 協(xié)助 患者 擺好體位，注意遮擋 患者 指導(dǎo) 患者 配合事項(xiàng) 4 暴露 T 管及 右腹壁 3 檢查引流管周圍皮膚，引流袋更換時(shí)間 3 擠捏引流管，觀察引流情況 5 戴手套，打開引流袋包裝 3 引流袋與 T 形管接口下鋪治療巾 2 引流 35 止血鉗夾閉 T 形管并分離，撤去原引流袋 詢問 患者 有無不適并指導(dǎo)配合事項(xiàng)，保持敷料清潔、干燥 4 更換手套，消毒接口 8 連接新引流袋 4 消毒 T 形管周圍皮膚，更換敷料 8 固定引流袋，注明更換時(shí)間 5 觀察引流顏色、性質(zhì)、量 6 3 操作 后 整