【正文】 滅菌器械的適用范圍、方法。 原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品由專人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗(yàn)收。 壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn) 1 次，并存檔于設(shè)備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測 1 次殘余氣體濃度，提供安全保證。 使用的無菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理等部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療產(chǎn)品器械注冊證》以及衛(wèi)生部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證和《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》；進(jìn)口的無菌醫(yī)療 用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，原件留采購中心。 使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備等應(yīng)具有省級以上的衛(wèi)生監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、省級以上技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊證》、進(jìn)口設(shè)備由國家技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)，原件留設(shè)備科。 1掌握檢測產(chǎn)品的監(jiān)測 對象、監(jiān)測方法和注意事項(xiàng)。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的措施。 根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第 26 條：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從其的醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證的生產(chǎn)企業(yè)或者取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)或租賃合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明產(chǎn)品合格證明、進(jìn)口注冊證、準(zhǔn)銷證等衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn) 可證明，不得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期失效或者淘汰的醫(yī)療器械。 所有外來器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌處理，確保外來器械及植入物的滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。 按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行外來器械的回收、清洗、核對、檢查、包裝、滅菌與發(fā)放工作。 清洗要求 清洗前清點(diǎn)、核對器械及植入物，并拆卸至最小單位后清洗，使用專用清洗劑清洗，勿混放、勿遺漏。 植入物發(fā)放要求 必須每批次做生物監(jiān)測，合格后可發(fā)放使用，緊急情況（急診手術(shù)）下要使用植入物時(shí)，憑第 5 類化學(xué)指示物合格作為提前發(fā)放標(biāo)識。 1使用后的外來器械統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心從手術(shù) 室回收，按手術(shù)器械處理流程進(jìn)行清洗、消毒、上油、干燥后與供應(yīng)商做好器械的交接登記。 外來器械接收應(yīng)與器械商當(dāng)面交接，并清點(diǎn)檢查登記，寫好兩聯(lián)器械清點(diǎn)交接單和器械身份信息膠帶，并將器械身份信息膠帶粘貼至器械至器械盒上和器械清點(diǎn)交接單送至去污區(qū)工作人員交接。 清洗后的器械應(yīng)再次檢查核對簽名（包內(nèi)外簽名）。 要求環(huán)氧乙烷滅菌的物品（如 假體等）應(yīng)提前三天送至本部。 急診手術(shù)器械送至本部，器械清洗消毒參照（ 26），含植入物的外來器械應(yīng)做生物監(jiān)測，并在監(jiān)測包內(nèi)放置第五類蒸汽滅菌化學(xué)指示卡，滅菌依第五類化學(xué)指示卡變色合格后放行，同時(shí)進(jìn)行生物培養(yǎng)并登記簽名。 15 （二十二）無菌物品召回制度 對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)浒?，?shí)現(xiàn)可追溯。 包外化學(xué)監(jiān)測不合格的無菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的無菌物品不得使用，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。 生物檢測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù) 3 次合格方可使用。 對使用了 生物監(jiān)測不合格的物品的患者建立檔案，以便跟蹤觀察。 進(jìn)入消毒供應(yīng)中心的人員必須在護(hù)士長（或接待人員）帶領(lǐng)下，穿好規(guī)定的服裝鞋帽，有秩序地按規(guī)定進(jìn)行參觀。 參觀內(nèi)容由雙方共同協(xié)定，參觀人員在參觀期間應(yīng)服從護(hù)士長（或接待人員）的安排。 建立消毒供應(yīng)中心的管理制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；保證消毒供應(yīng)中心工作有序、安全、高效運(yùn)轉(zhuǎn)；保證臨床供應(yīng)。 定期征求科室意見，保持良好的協(xié)作關(guān)系。 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系，定期進(jìn)行質(zhì)量分析和講評；將質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為常態(tài)的工作職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，確定質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，評價(jià)質(zhì)量結(jié)果，督導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)方案落實(shí)。 建立成本管理長效機(jī)制，合理 利用醫(yī)療資源，控制成本，減少損耗；促進(jìn)消毒供應(yīng)中心的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益同步增長。制定本學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，開拓新技術(shù)、新改革、新業(yè)務(wù)，不斷提高專業(yè)水平和工作效率，促進(jìn)消毒供應(yīng)中心整體質(zhì)量提升。 參與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，制定或及時(shí)調(diào)整工作區(qū)域的操作流程。 督促檢查各項(xiàng)工作，解決專業(yè)上的疑難技術(shù)問題，指導(dǎo)下級護(hù)士、工人的業(yè)務(wù)工作。 根據(jù)學(xué)科的發(fā)展，參與科研與探討，接受新知識、新技術(shù)、新改革，并指導(dǎo)應(yīng)用于實(shí)踐中。 （三） 質(zhì)量檢測員職責(zé) 在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下工作，協(xié)助護(hù)士長綜合管理；參與消毒供應(yīng)專業(yè)探討和持續(xù)改進(jìn)。參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，完成在職教育與培訓(xùn)課程。 定期組織召開質(zhì)量分析講評會，不斷完善工作流程和管理制度。 定期下病房征求意見，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。 配合醫(yī)院感染控制部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、無菌物品抽樣檢測，負(fù)責(zé)監(jiān)測資 料的整理歸檔與保管工作。工作人員具有高度的工作責(zé)任心，熟練掌握滅菌操作規(guī)程，保質(zhì)保量的完成每日滅菌任務(wù)。合理選擇滅菌方法，根據(jù)不同需要放置合適的監(jiān)測包（ PCD）。檢查內(nèi)容應(yīng)包括： （ 1）滅菌器壓力表處在“零”的位置。 （ 3）檢查與動態(tài)觀察，確認(rèn)界面滅菌參數(shù)為正確值。 （ 5）安全閥門在蒸汽壓力 達(dá)到規(guī)定的安全限度時(shí)能否減壓。 （ 7）滅菌柜內(nèi)冷凝水排出口通暢，檢查管道有無阻塞。 壓力蒸汽滅菌器滅菌前先預(yù)熱，然后空載做 BD 測試，了解滅菌器的性能。 滅菌完成后，檢查監(jiān)測包的包外化學(xué)指示物，合格后及時(shí)送無菌物品存放區(qū)保存。如 20 有生物監(jiān)測指示物應(yīng)及時(shí)送培養(yǎng)，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。 負(fù)責(zé)滅菌器的清潔、維護(hù)保養(yǎng)，保持滅菌器潔凈。嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求，完善各項(xiàng)監(jiān)測，包括洗滌用水、清洗劑、消毒劑清洗消毒器、滅菌器、清洗質(zhì)量、消毒質(zhì)量、滅菌質(zhì)量等的檢查和監(jiān)測。 嚴(yán)格遵守標(biāo)本采集規(guī)定，準(zhǔn)確收集監(jiān)測資料，按要求歸檔保存。 每周抽查各組工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)查找原因并制定相應(yīng)對策。 護(hù)士長外出時(shí)負(fù)責(zé)全科工作，各組人員不足時(shí)協(xié)助完成工作任務(wù)。 著裝整齊、服務(wù)熱忱、文明用語、有效溝通。特殊污染物品有醒目標(biāo)記。 下收工作結(jié)束后，下收車輛、回收容器做好清潔消毒處理，定位干燥放置。按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好個(gè)人防護(hù)，禁止徒手操作。貴重精密、銳利器械單獨(dú)分開處理，不得損壞。 嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度，發(fā)現(xiàn)物品名稱、數(shù)目不符、器械有缺陷或已損壞，應(yīng)立即與使用科室溝通協(xié)調(diào)，以確認(rèn)責(zé)任，妥善解決。 每一批次污染物品處理完畢，立即清 洗消毒分類臺、地面，下班前終末消毒。按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好個(gè)人防護(hù)，禁止徒手操作。正確選用和配置各種清洗劑、消毒劑。 掌握各種復(fù)雜器械、外來器械、精密器械、顯微器械的識別、組合拆分。 手工清洗時(shí)，遵循沖洗（污染程度嚴(yán)重的器械先用流動水沖洗）→ 多酶液浸泡 → 手工刷洗 → 漂洗 → 消毒 → 終末漂洗。 22 細(xì)小、精密、昂貴、易損的器械采用手工清洗方法，用精密籃筐和專用容器盛裝，細(xì)心刷洗，不碰撞、不損壞、不遺失、不與普通物品混淆放置。 不耐濕工具的絕緣部分用濕擦拭清潔消毒方法處理，處理完畢立即傳送到檢查包裝及滅菌區(qū)，防止意外受水浸濕。 下班前安全檢查，關(guān)閉設(shè)備電源、水源、氣源。 （ 九 ） 敷料檢查包裝崗位職責(zé) 按規(guī)定著裝更衣、洗手。 接收清潔布類、敷料，負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，各種敷料必須符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。記錄布類使用次數(shù)。凡士林紗條制作，其厚度不超過，包裝體積不超過 10cm 10cm 20cm. 應(yīng)愛護(hù)公物、節(jié)約材料，保持環(huán)境清潔干燥，物品擺放有序，定期整理，防止各類貯存物品污染。 23 （十） 器械質(zhì)量檢查崗位職責(zé) 按規(guī)定著裝、洗手，必要時(shí)戴手套。 認(rèn)真細(xì)心檢查器械質(zhì)量。 掌握器械檢查方法，常規(guī)采用目測，必要時(shí)可借助放大鏡檢查，清洗后的 器械應(yīng)光潔，無殘留物、血跡、污漬、水垢及銹斑。 掌握復(fù)雜器械、精密器械的識別和裝配技術(shù)。銜接部分鏈接緊密，螺絲無松動，尖銳部分加保護(hù)套，氣孔通暢無堵塞，注意保護(hù)精密鏡頭等。 發(fā)現(xiàn)有缺陷器械，應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢更新。 （十 一 ） 器械核對包裝崗位職責(zé) 按規(guī)定著裝、洗手，必要時(shí)戴手套。 按包裝規(guī)范、質(zhì)量要求打包。掌握各類器械、器具的包裝技術(shù)。 打印電腦標(biāo)簽或按要求手工書寫包外標(biāo)簽信息。 24 統(tǒng)計(jì)每日工作量。 整理包裝臺抽屜，各類物品明碼標(biāo)識，及時(shí)補(bǔ)充，定位放置。 （十 二 ） 無菌物品管理崗位職責(zé) 按規(guī)定著裝、洗手。 負(fù)責(zé)無菌物品的卸載、存儲、質(zhì)量檢查、發(fā)放和出入庫記錄等工作。及時(shí)退回污染區(qū)重新清洗消毒。嚴(yán)把無菌物品存放質(zhì)量關(guān)。 及時(shí)申領(lǐng)補(bǔ)充無菌物品。檢查下送車輛的處置與存放。 （十 三 ） 下 送崗位職責(zé) 負(fù)責(zé)全院的無菌物品和一次性無菌醫(yī)療用品。 使用下送車、清潔容器封閉盛裝，按規(guī)定路線運(yùn)送。 下送至使用科室時(shí)，無菌物品按規(guī)定的地點(diǎn)，在清潔環(huán)境中交接，接觸無菌物品前應(yīng)手消毒。 下送工作結(jié)束后，下送車輛、容器做好清潔消毒處理，定位放置。 質(zhì)控員可隨意對本科供應(yīng)的各類物品進(jìn)行檢查，在質(zhì)檢穩(wěn)定的情況下每月抽檢 35 次。 每次監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，并認(rèn)真進(jìn)行登記。 26 第三部分 消毒供應(yīng)中心操作流程第 第一節(jié) 去污區(qū)操作流程 準(zhǔn)備 ：穿防護(hù)衣、戴帽、更鞋和帶手套，必要時(shí)面罩；準(zhǔn)備各類盛裝容器；配制各清洗液、酶液及消 毒液；清洗清洗器內(nèi)的過濾網(wǎng)、噴淋頭，依次打開壓縮空氣、水、汽、電源開關(guān)。 分類：按彎盤、碗、盤與金屬器械、塑料制品、玻璃制品等分類。 ②止血鉗、剪刀等器械用架固定后，放入器械盒內(nèi)再裝入清洗器籃 筐，污染較重者應(yīng)手工初步刷洗，掛標(biāo)識碼放置清洗器的載物臺上，自動按流程清洗、消毒。一般先洗彎盤，再洗器械。 職業(yè)防護(hù) 回收清點(diǎn) 分 類 職業(yè)防護(hù) 職業(yè)防護(hù) 職業(yè)防護(hù) 27 第二節(jié) 檢查包裝及滅菌區(qū)操作流程 準(zhǔn)備：著專區(qū)衣帽鞋，洗手，做好平面衛(wèi)生，消毒液濕抹臺面及時(shí)找開清洗消毒器待機(jī)開關(guān)；清潔滅菌器及裝載車，暖鍋后 BD 測試，準(zhǔn)備好包布和包內(nèi)用物等。 包裝：根據(jù)無菌物品存放區(qū)人員提供包的名稱、數(shù)量，一人準(zhǔn)備，所有器械關(guān)節(jié)打開，多個(gè)器皿一起包裝時(shí)應(yīng)用紗布隔開，另一人核對后包裝，做好準(zhǔn)備時(shí)查，核對查、包裝時(shí)查；包裝后簽準(zhǔn)備者、核對者兩人全名，標(biāo)明起止日期、鍋號與批次。按要求裝載在滅菌物品卸裝車上，小包、金屬包放下層，織物包和大包放上層，盡量做到同類物品同鍋滅菌。 下班前整理：物品清洗完后關(guān)待機(jī)開關(guān)，做好平面衛(wèi)生，用物擺放整齊，關(guān)水、電、氣開關(guān)，打開空氣消毒器。 工作準(zhǔn)備 檢查保養(yǎng) 核對包裝 裝 載 滅 菌 整理場地 28 科室登記好物品數(shù)量。 按指定路線和時(shí)間回收器械物品。 回收回科室的去污區(qū)清點(diǎn)、核對回收的物品，禁止在科室清點(diǎn)污染物品。 朊毒體及突發(fā)原因不明的傳染病病 原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由 CSSD 單獨(dú)回收處理。 無菌物品使用 后 —— 使用者進(jìn)行分類處理 污染物品，包括過期包 朊病毒、氣性壞疽、不明原因感染 集中放置于密閉的回收箱 內(nèi) 記錄，填清單 在 CSSD 去污區(qū)進(jìn)行清點(diǎn)，核查 清潔回收容器，定位放置 由消毒供應(yīng)中心集中回收 置于黃色塑料袋中密封（兩層） 標(biāo)明感染類型 在 CSSD 去污區(qū)按要求處理 由消毒供應(yīng)中心專項(xiàng)回收 29 第四節(jié) 手術(shù)室回收與發(fā)放操作流程 一、手術(shù)包回收流程 手術(shù)室手術(shù)結(jié)束后把手術(shù)包清點(diǎn)好，放入指定回收箱內(nèi)，填寫好包名。 消毒供應(yīng)中心通過小電梯，到手術(shù)室收取手術(shù)包，更換清潔因收箱。 晚上 10： 00 后手術(shù)包如不急需，請手術(shù)室次晨 8： 00 前通知收取。 上午回收的手術(shù)包滅菌后在下午 1： 00 前送往手術(shù)室。 手術(shù)室臨時(shí)需要物品，可打電話通 CSSD,以便及時(shí)供應(yīng) 手術(shù)結(jié)束后洗手護(hù)士清點(diǎn)器械 放入回收箱內(nèi)，填寫好清單 電話通知 CSSD 收取 走專用電梯 CSSD 以清潔回收箱換取裝有器械的回收箱 在 CSSD 去污區(qū)清點(diǎn)核對 30 第五節(jié) 分類操作流程 根據(jù)器械材質(zhì)、形狀、精密程度進(jìn)行分類處理。 拆開的器械單獨(dú)放于籃 筐內(nèi)，以免丟失配件。 官腔類器械放于專用清洗架上，手工清洗需用高壓水槍處理。器械的處理流程有：拆卸到可拆卸單位最小化 —— 預(yù)浸泡處理干涸的污染物 —— 沖洗掉肉眼可見的污染物，并對管腔關(guān)節(jié)進(jìn)行刷洗，對管腔進(jìn)行高壓水沖洗 —— 使用超聲加多酶進(jìn)行清洗 —— 漂洗掉污染物殘留以及清洗劑殘留 —— 消毒。 ②浸泡于多酶洗液中兩分鐘以上，然后在液面下刷洗，防止產(chǎn)生氣溶膠。 ④消毒， 500mg/L84 消