【正文】 M I C ) 青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán) 、 克林24 hr A U C / M I C 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值 / M I C 四環(huán)、萬古、鏈陽、氨基糖苷、氟喹酮?TMIC:血漿濃度高于細(xì)菌 MIC值的時間 ?24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與 MIC比值 ?峰值 /MIC：血漿峰濃度與 MIC比值 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 22 臨床常見抗生素藥動學(xué) /藥效學(xué)特點(diǎn) 以及主要藥效學(xué)參數(shù) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 23 臨床常見頭孢菌素的半衰期 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 頭孢西丁 頭孢甲肟 頭孢孟多 頭孢噻肟 頭孢呋辛 頭孢磺啶 頭孢唑肟 頭孢唑啉 頭孢他啶 頭孢派酮 拉他頭孢 頭孢替坦 頭孢曲松 1克靜脈注射 小時 T189。 Kowalsky et al., 1988。 Bergan, 1986 4. Bergan, 1986。 Nakashima et al., 1984。其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的 MIC90取自 Neu等， 1986。 C：這個數(shù)值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的 MIC差別不會這么大。15。discussion S2627 2022 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 33 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 34 從感染部位徹底清除細(xì)菌 減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù) 治愈病人 減少耐藥菌的選擇性 減少耐藥菌的傳播 抗生素的作用 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 35 細(xì)菌學(xué)治愈 : ? 97% 臨床治愈 ? 臨床感染的癥狀與體癥迅速消退 ? 防止耐藥菌的傳播 細(xì)菌學(xué)清除 規(guī)范的給藥方式意味著 足夠的抗生素治療 規(guī)范的給藥方式 足量抗生素治療的結(jié)果 敏感菌 耐藥菌 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998。17:776–782 TMIC3040% 臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 37 不規(guī)范的給藥方式 不足量抗生素治療的結(jié)果 ? 對于臨床醫(yī)生的潛在威脅： – 病人治療失敗的可能性明顯增加 – 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。 – 整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降 – 實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。 ? 不合理：無適應(yīng)證；細(xì)菌對藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程 1天或 10天；預(yù)防用藥為術(shù)前 1天或術(shù)后 8天。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 43 ? 改善抗生素的應(yīng)用 ? 降低抗生素的耐藥性 ? 改善病人的預(yù)后 ? 減少抗生素的費(fèi)用 合理使用抗生素的總體目標(biāo) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 44 急診抗生素治療特點(diǎn) ? 往往需要先治療再診斷 （ shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如懷疑腦膜炎、 G菌敗血癥）早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分。對懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時進(jìn)行應(yīng)立即開始抗生素治療。在抗生素選擇性壓力下，細(xì)菌、真菌通過各種途徑逃避抗生素的作用而產(chǎn)生耐藥，使醫(yī)藥界面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。 ? 應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥 ? 嚴(yán)格掌握抗生物預(yù)防性應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用 PUMC Hospital 抗生素治療的五個基本原則 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 57 一、針對特異性病原體的病因治療 首先必須確定引起感染的特殊致病原，一旦確定致病原，即可選用可能覆蓋致病菌的敏感抗生素。 感冒或上呼吸道感染多為病毒感染，原則上不用抗生素，抗生素對病毒無效，無指征亂用會助長不良反應(yīng)發(fā)生率 。腎毒性：慶大霉素較大，發(fā)生率達(dá) 25%，通常較輕，早期發(fā)現(xiàn)可恢復(fù)，快速滴注可發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯，一般不同的抗生素不能置同一注射器內(nèi)，應(yīng)分開注射，同時應(yīng)考慮有無拮抗作用或配伍禁忌。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 59 二、根據(jù) 抗生素分布和藥代動力學(xué) 抗生素體外試驗(yàn)對某種細(xì)菌有良好抗菌活性 ， 若感染部位達(dá)不到足夠組織濃度達(dá)不到治療目的 。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 60 三、充分考慮抗生素的毒性何副作用 ? 臨床醫(yī)師必須熟悉每種抗生素制劑的不良反應(yīng)，評估其潛在的利弊，如頭孢菌素腎毒性小，但聯(lián)合氨基糖苷類時會增加腎毒性發(fā)生 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 61 四、合理利用 抗生素的協(xié)同和拮抗作用 ? 目前聯(lián)合用藥后的作用分為“無關(guān)”、“累加”、“協(xié)同”、“拮抗”四種 ? 抗菌藥物分為四大類： 素、頭孢菌素類等； 甙類、多粘菌素類； 、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等； 胺藥。 PUMC Hospital 各種聯(lián)合所產(chǎn)生的作用，可因菌種和菌株而異，藥物劑量和給藥順序也會影響結(jié)果。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 63 五、兼顧抗生素的費(fèi)用和用法： ? 危及生命的感染，費(fèi)用并不是影響抗生素選用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。 ? 其他：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和腦膜炎必須用殺菌劑 ， 大劑量靜脈給藥 ， 療程應(yīng)足夠 。 ? 抗生素給藥間隔尚需考慮有無抗生素后效應(yīng)（ PAE） 。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 66 聯(lián)合用藥的指征 ? 病原菌未明的嚴(yán)重感染 ? 單一抗菌藥物不能控制的混合感染，如腸穿孔后腹膜炎的致病菌常有多種需氧菌和厭氧菌等 ? 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥 ? 長期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者，如結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等 ? 用以減少藥物毒性反應(yīng)，如兩性霉素 B和氟胞嘧啶合用治療深部真菌，前者用量可減少，從而減少毒性反應(yīng) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 67 抗生素分類 —作用性質(zhì) ? 一類為繁殖期殺菌，如青霉素類、頭孢菌素類 ? 二類為靜止期殺菌，如氨基甙類、多粘菌素等，它們對靜止期、繁殖期細(xì)菌均有殺滅作用 ? 三類為速效抑菌，如四環(huán)素類、氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ? 四類為慢效抑菌劑，如磺胺類等 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 68 聯(lián)合用藥的結(jié)果 ? 第一類和第二類合用常可獲得協(xié)同（增強(qiáng)）作用，例如青霉素與鏈霉素或慶大霉素合用治療腸球菌心內(nèi)膜炎； ? 第一類與第三類合用可能出現(xiàn)拮抗作用。 ? 第二類和第三類合用可獲得增強(qiáng)或相加作用 ? 第四類慢效抑菌藥與第一類可以合用，例如，治療流行性腦膜炎時，青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高療效。 ? 對腎有毒的藥物，如兩性霉素 B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。 ? 腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的 2/3～1/2， 1/2～ 1/5和 1/5～ 1/10。 ? 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素 B、四環(huán)素類。 ? 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。 PUMC Hospital 抗生素治療新概念 降階梯治療 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 74 降階梯治療 ?： 早期適當(dāng)治療 早期適當(dāng)治療： 早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。不要保留廣譜抗生素作為最后選擇。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 75 早期適當(dāng)治療 ?一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 Kollef MH et al. Chest 1999。 ? 當(dāng)?shù)厮幟艉土餍胁W(xué)資料 ： 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。 ? 聯(lián)合治療和單藥治療： 早期的抗生素選擇應(yīng)能充分覆蓋致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時應(yīng)具有協(xié)同作用。 根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案。 ? 致病菌對抗生素耐藥。 ? 進(jìn)一步考慮：在有必要時未進(jìn)行聯(lián)合治療。115:462474. 2Ibrahim EH et al. Chest 2022。 早期適當(dāng)?shù)闹委煟? ?即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療，進(jìn)而根據(jù)臨床和微生物學(xué)資料調(diào)整用藥方案。 ?應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)、當(dāng)?shù)丶?xì)菌的流行病學(xué)資料和藥敏情況選擇治療。 ?降階梯治療 ?允許醫(yī)生治療危重病患者時，早期應(yīng)用最廣譜抗生素，以防止病情迅速惡化，避免耐藥性發(fā)生，并挽救患者生命 PUMC Hospital 廣譜抗生素的濫用破壞了人體的微生態(tài)環(huán)境，殺滅了對人體有益的共生菌，造成菌群失調(diào)和機(jī)會性感染，同時在抗生素選擇性壓力下，選擇出耐藥菌給臨床治療造成很大困難 PUMC Hospital 濫用舉例 ?3歲小兒發(fā)熱、咳嗽、流涕 處方為： 復(fù)方氨基比林、慶大霉素、地塞米松 三聯(lián)針肌注，隨后靜脈點(diǎn)滴 青霉素、卡那霉素和地塞米松。 ?抗生素用法：口服為每日三次，靜脈點(diǎn)滴都為每日 一 次，劑量普遍偏大，青霉素不管大人小兒劑量均為 600— 1000萬 單位，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。 PUMC Hospital 醫(yī)院重癥感染時常見細(xì)菌 革蘭陰性菌 革蘭陽性菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 克雷伯菌 凝固酶陰性葡萄球菌 腸桿菌屬 糞腸球菌 枸櫞酸桿菌屬 鏈球菌群 綠膿桿菌 棒狀桿菌群 鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 PUMC Hospital 醫(yī)院重癥感染時常見耐藥性 3,4代頭孢 產(chǎn) ESBL,AmpC－ 革蘭陰性菌 ,綠膿桿菌 卡巴培能類 綠膿桿菌 ,嗜麥芽窄食單胞菌 氟喹諾酮類 葡萄球菌 ,革蘭陰性桿菌 糖肽類 腸球菌 ,耐糖肽類葡萄球菌 氨基糖苷類 腸球菌 ,葡萄球菌 ,革蘭陰性桿菌 PUMC Hospital 二、急診常用抗生素 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 86 1. 氨基糖甙類 ? 殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ) ? 抗菌譜：需氧 G菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用 ? 可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用 ? 可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重 ——需要機(jī)械通氣 ? 丁胺卡那霉素 靜脈入壺 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 87 2. β內(nèi)酰胺類 ? 青霉素：青霉素 G、 V，氧哌嗪、阿莫西林 ? 頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ 代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ 代頭孢：① 頭孢噻肟、頭孢曲松（ G+G） ②頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗 G+差 Ⅳ 代頭孢：頭孢匹羅 /比肟 兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn) ? BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒