【正文】 普深、特治星 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 88 β內(nèi)酰胺類(lèi) ? 氨曲南：可用于其他 β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏者 ? 泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤 ESBL（ +）菌。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（ 4~6h以上） ? 現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要滴注時(shí)間不短于 1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒(méi)有必要 PUMC Hospital 三、急診抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 96 1. 潛在威脅生命細(xì)菌感染 ? 一般選用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 可單獨(dú)應(yīng)用最常用廣譜抗生素： β內(nèi)酰胺酶類(lèi)（ Ⅱ 、 Ⅲ 代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類(lèi)、氯霉素。 ? 價(jià)格 *（日耗費(fèi)） 亞胺培南 (￥ 711/) 氨曲南（￥ 564/3g） 頭孢曲松 (￥ 317[187]/2g) 安滅菌（￥ 165/） 頭孢噻肟 (￥ 266[145]/3g) 優(yōu)立新（￥ 307/） 環(huán)丙沙星（￥ 290[32]/）特治星（￥ 627/） 氯霉素（￥ ） PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 97 ? 抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如 MRSA、VER ? 抗生素治療后內(nèi)毒素釋放 ? 炎癥瀑布反應(yīng) ? 內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細(xì)胞因子（ TNFα、 IL1）與抗炎癥細(xì)胞因子（ IL10等）失衡學(xué)說(shuō) 動(dòng)物基因敲除實(shí)驗(yàn) 為什么危險(xiǎn)生命感染抗感染治療療效不佳？ PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 98 2. 當(dāng)抗生素選擇無(wú)把握時(shí) ? 第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括 G+， G菌及嚴(yán)格厭氧菌。 ? 特治星治療假單孢菌感染效果不佳。 Ⅲ 代頭孢雖對(duì)這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細(xì)菌就能表達(dá)大量頭孢菌素酶 ? 頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥 20%以上無(wú)效 ? 可選藥物：泰能、喹諾酮類(lèi)、 TMP/SMX和氨基糖甙類(lèi)藥物 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 103 7. 耐藥 G+球菌抗生素治療 ? 耐藥 G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡 ? 如懷疑耐藥 G+球菌（如 MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時(shí)，應(yīng)一開(kāi)始就予萬(wàn)古霉素(￥ 768[272]/2g)，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除 MRSA，并證實(shí)對(duì)其他抗生素敏感 ? 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，無(wú)確切療法 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 104 8. 細(xì)菌性腦膜炎 ? 應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù) ? 免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用 Ⅲ 代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他 Ⅲ 代頭孢，因該藥對(duì)肺炎雙球菌效果相對(duì)較差 ? 嬰兒或免疫抑制患者 (如酗酒、腎功能衰竭者 )，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對(duì) G菌 ? 有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬(wàn)古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，如陰性仍需用 2~3天 ? 關(guān)于激素問(wèn)題目前尚有爭(zhēng)議 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 105 ? 尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫 /心率 /呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于 X線）、腹部 ? 癌癥并中性粒細(xì)胞減少 50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類(lèi)腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等 ? 預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類(lèi)、 TMP/SMX、制霉菌素、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱 1h內(nèi)使用抗生素 ? 方案：①抗假單胞菌 β內(nèi)酰胺類(lèi) ——如頭孢他定 +氨基糖甙類(lèi)， +/萬(wàn)古霉素；②碳青霉烯類(lèi)（如泰能） +氨基糖甙類(lèi)， +/萬(wàn)古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或 MRSA，應(yīng)考慮使用萬(wàn)古霉素 PUMC Hospital 四、急診呼吸道感染 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 108 1. 急性支氣管炎 ? 臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部 X線均無(wú)肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性 ? 對(duì)非慢性阻塞性肺病（ COPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素 ? 濫用抗生素可造成細(xì)菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細(xì)菌的危險(xiǎn)性增加兩倍 ? 如患者有嚴(yán)重原發(fā)病，不能承受輕微細(xì)菌感染的危險(xiǎn)(如充血性心衰 )或癥狀持續(xù) 10天以上（這時(shí)支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則” PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 109 2. COPD急性加重 ? 急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無(wú)發(fā)熱， X線檢查無(wú)肺炎表現(xiàn) ? 急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和 /或皮質(zhì)激素治療 ? 雖無(wú)肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益 ? 推薦藥物：（經(jīng)濟(jì)） TMP/SMX (￥ )或多西環(huán)素，療程為 10天；（無(wú)費(fèi)用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類(lèi) ? 但抗生素應(yīng)用細(xì)菌學(xué)上無(wú)證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價(jià)值不大，臨床試驗(yàn)也未證實(shí) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 110 3. CAP概念 社區(qū)獲得性肺炎 (munity acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) )炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 。 X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 113 0 5 10 15 20 25 30 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 * 病毒 肺炎支原體 嗜肺軍團(tuán)菌 流感嗜血桿菌 腸桿菌科 鸚鵡熱衣原體 Q熱立克次體 金葡菌 卡他莫拉菌 其它 * Data from six studies Woodhead, MA (1998) CAP病原譜 Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 114 社區(qū)獲得性肺炎病原菌 ? 門(mén)診病人 40~50%病原體不明 – 肺炎鏈球菌 9～ 20％，所有痰培養(yǎng)的病人 – 肺炎支原體 13～ 37％，所有血清學(xué)的病人 – 肺炎衣原體 17% – 嗜肺軍團(tuán)菌 ～ 13% ? 住院但不入 ICU – 肺炎鏈球菌 20～ 60％ – 流感嗜血桿菌 3~10% – 金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜ 10% ? 入 ICU – 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌 – 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 115 CAP診斷思路 肺炎 典型 不典型 化膿性病原體引起 高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛 支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等 頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽 無(wú)痰、肝功電解質(zhì)改變 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 116 CAP治療（ 1） ? AST指南：所有 CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素 ——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 ? 紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好 ? 盡管廣告稱其效果好，環(huán)丙沙星治療 CAP效果不好，因?yàn)樗荒芎芎玫馗采w鏈球菌；新喹諾酮類(lèi) ——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療 CAP有希望的藥物 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 117 CAP治療（ 2） ? 門(mén)急診： ATS推薦 60歲以下患者單用阿奇霉素； 60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素 +頭孢克洛（ ￥ 30/d， tid 10d），加用后者是為了覆蓋G桿菌，在這些人群中， G桿菌易感性更大，死亡率高 ? 住院患者： Ⅱ /Ⅲ 代頭孢或 BL/BLI，考慮軍團(tuán)菌 +大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，證實(shí)軍團(tuán)菌 +利福平 ? 嚴(yán)重患者：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) +抗假單孢菌 Ⅲ 代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類(lèi) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 118 4. HIV感染患者肺炎 ? 社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn) ? 其它病原菌也應(yīng)考慮，尤其 CD4減少者 ? 肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型， 20% HIV相關(guān)肺結(jié)核 CXR檢查正常 ? CD4200，加 TMP/SMX治療卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎(PCP)。調(diào)查還顯示較傳統(tǒng)口服而言，患者更愿意肌注方法應(yīng)用抗生素 ? 為提高患兒依從性、父母的滿意性，推薦在急診科用單劑頭孢曲松治療中耳炎 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 122 3. 急性咽炎 ? 通常為病毒感染 ， 但為了防止風(fēng)濕熱及其并發(fā)癥 ， 應(yīng)從中鑒別 A組 β溶血性鏈球菌 (GABHS) 咽炎并給予抗生素治療 ? 有如下兩條以上表現(xiàn)應(yīng)考慮 GABHS感染： 發(fā)熱 超過(guò) ℃ ；咽部及扁桃體分泌物；頸前淋巴結(jié)痛性腫大； 無(wú)咳嗽 ? 推薦使用單劑芐星青霉素 G 治療 GABHS性咽炎及扁桃體炎 ， 體重 27 kg以下者 60萬(wàn) u， im， 27 kg以上者 120萬(wàn) u， im ? 對(duì)青霉素過(guò)敏者 ， 口服紅霉素 10天或阿奇霉素 5天 ? 臨床試驗(yàn)證實(shí)激素 （ 地塞米松或倍他米松 ） 可縮短咽炎的臨床病程 ，但同時(shí)應(yīng)合用抗生素以防止發(fā)生無(wú)法控制的菌血癥；有報(bào)道既往健康的未成年患者加用激素導(dǎo)致全身性感染而死亡； HIV感染 、 妊娠婦女 、鵝口瘡及潰瘍性咽炎患者禁用激素 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 123 4. 性傳播疾?。?STDs） ? 盆腔炎性疾病不宜口服單劑抗生素治療 ， 可用頭孢曲松肌注 +多西環(huán)素（ 療程 14天 ） 。 可用環(huán)丙沙星 500 mg或頭孢克肟 （ 世福素 ） 400 mg （ ￥ 103）口服 1次 ， +阿奇霉素 1g口服 1次 。 所有性病患者須做梅毒血清學(xué)檢查 。孕婦：阿莫西林、 Ⅰ 代頭孢、呋南唑酮 ? 腎盂腎炎患者應(yīng)治療 14天 ? 無(wú)癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變 UTI長(zhǎng)期發(fā)病率和死亡率 PUMC Hospital 六、咬傷、外傷時(shí)抗生素預(yù)防性應(yīng)用 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 126 1. 外傷后預(yù)防性應(yīng)用抗生素 ? 適應(yīng)證：某些咬傷、傷口污染、擠壓傷、傷口清潔延遲（大于 6小時(shí)）、易患心內(nèi)膜炎者、足外傷、免疫抑制者傷口長(zhǎng)度大于5cm及開(kāi)放性骨折 ? 對(duì)槍彈傷傷口并不建議預(yù)防性使用抗生素 ? 有適應(yīng)證時(shí)抗生素除了覆蓋各類(lèi)傷口特異性病原菌外，還應(yīng)覆蓋鏈球菌 ? 高危傷口（如手部傷口、免疫抑制患者傷口、貓咬傷、血供減少部位咬傷）受傷 3小時(shí)內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染效果最佳 ? 抗生素用于防止而不是治療感染，故用藥時(shí)間可縮短，但確切療程