【正文】 ， 上述治療均未兼顧到梅毒 。建議如傷口無炎癥用藥 3天，炎癥傷口清創(chuàng)后 3天，如復(fù)查時發(fā)現(xiàn)有感染，治療應(yīng)延長 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 127 傷口感染治療 ? 表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛 +膿液形成 ? 致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、腸桿菌、厭氧菌 ? 拿破侖軍隊(duì)醫(yī)師 Zacharia JF發(fā)現(xiàn)蛆吞食腐爛壞死物質(zhì)，不吞食活組織； 美國內(nèi)戰(zhàn)期間開始蛆治療傷口感染； 一戰(zhàn)期間 Johns Hopkins Baer WS醫(yī)師在法國戰(zhàn)場觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果 ? 現(xiàn)常用： Ⅰ 代頭孢 /耐青霉素酶青霉素；糞便農(nóng)家肥污染傷口 Ⅱ /Ⅲ 代頭孢、 BL/BLI， +/克林霉素治療專性厭氧菌 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 128 2. 足部刺傷 ? 急診科常見的外傷是足部穿通傷，傷口感染率為10%，常導(dǎo)致骨髓炎 ? 抗生素預(yù)防。 ① 早期梅毒：芐星青霉素 （ 240萬 U ， IM） q2w； ② 晚期梅毒 （ 1年或病程不明者 ） ： q3w； ③ 神經(jīng)梅毒：住院予青霉素 （ 400萬U IV q4h 2w） PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 124 5. 尿路感染（ UTI） ? 單劑療法常遭失敗，復(fù)發(fā)率高，已屏棄 ? 單純病例，如未孕育齡婦女， TMP/SMX或喹諾酮類藥物治療 3天 ? 糖尿病、妊娠、近期內(nèi)復(fù)發(fā)、癥狀超過 1周及65歲以上患者，可將療程延長到 7天。 近來提倡： “ 氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西環(huán)素 100 mg bid”（ 療程 14天 ） ， 但該方案較昂貴 ， 且不易堅(jiān)持完成全療程 ? 懷疑性病患者治療應(yīng)兼顧淋球菌和衣原體 ， 因?yàn)閮烧吆喜⒏腥韭矢哌_(dá)40%。 以上 1～ 4項(xiàng)中任何一款加第 5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 PUMC Hospital Dep. of Emergency Medicine CAP流行病學(xué)：病死率 ? 總體： 1～ 3％ ? 門診治療： 1%（ 美國： 1～ 5％） ? 需要住院： 4～ 14％ （美國： 6～ 24 %，平均 12%） ? 入住 ICU – 50％（英國，證據(jù)級別 III） – 35％（法國， Ib， 52％機(jī)械通氣） – 22～ 36％（西班牙， II，后者 61％機(jī)械通氣） – 22～ 57 %，接近 40%（美國） 中國： CAP患病數(shù) ，死亡 12萬 5千人 /年（中國實(shí)際數(shù)字可能為其 5~10倍） PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 112 CAP診斷依據(jù) 臨床診斷依據(jù) 、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 102 6. 嚴(yán)重腸桿菌感染 ? 避免使用 Ⅲ 代頭孢菌素 ? 腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。理由是病人忙，不可能一天 23次來院輸液，而且為了見效快，用藥劑量必須大，一、二次見效。 ?包括選擇適當(dāng)?shù)乃幬铩┝亢童煶獭?18:146155. 如果得到下列微生物學(xué)結(jié)果，則認(rèn)為早期治療是不充分的： PUMC Hospital 早期不充分治療： 可以增加嚴(yán)重感染患者的病死率。 ? 劑量不足。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 77 早期適當(dāng)治療的步驟 留取培養(yǎng) 。115:462474. PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 76 選擇早期適當(dāng)治療的影響因素 ? 患者特點(diǎn) ： 根據(jù)感染部位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評估選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案。 ? 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，可以采用 “降階梯治療 ?” 改用另一種治療方案。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 72 肝功能障礙時抗生素的選擇 ? 某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 69 藥物選擇 ? 所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng) ? 要考慮細(xì)菌對藥物的耐藥性 ? 要考慮藥物的吸收、分布等特性 PUMC Hospital 肝腎功能障礙時的抗生素應(yīng)用原則 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 71 腎功能損害時抗生素的選擇 ? 主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。 PUMC Hospital 聯(lián)合用藥原則 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 65 聯(lián)合用藥的目的 ? 增強(qiáng)療效 ? 更有效地控制感染 ? 降低毒副作用 ? 延遲或減少耐藥菌株的產(chǎn)生 ? 提高抑菌或殺菌效果。 ? 輕癥感染如膀胱炎須了解各種抗生素的價格。 ? 1+2→ 協(xié)同， 2+3→ 累加或協(xié)同， 3+4→ 累加，1+3→ 拮抗（ 3迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)）， 1+4→ 累加 。 丹毒提示為溶血性鏈球菌，首選青霉素。根據(jù)感染部位或臨床病癥推測致病菌，選用可能敏感抗生素行經(jīng)驗(yàn)治療；同時取相應(yīng)分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果改用窄譜抗生素。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 45 急診抗生素選用時應(yīng)考慮 ? 選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌 – 不同部位的常見病原差別 – 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 ? 患者具體情況 （ 年齡 、 既往病史 、 經(jīng)濟(jì)能力等 ） ? 價格低 , 毒性小 ? 良好大的藥代動力學(xué)特性 ? 青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案 PUMC Hospital 發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素 使用激素患者，應(yīng)使用抗生素 抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū) PUMC Hospital 抗生素濫用的現(xiàn)狀 ? 各種藥店可以隨意購買抗生素 ? 飼料中加用抗生素很常見 ? 醫(yī)療處方中抗生素最常見 ? 家庭中常備抗生素 ? 感冒發(fā)燒常用抗生素 PUMC Hospital 臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況 ? 預(yù)防用藥偏多 ? 抗生素劑量不當(dāng) ? 聯(lián)合用藥不當(dāng) ? 給藥方法不當(dāng) ? 用藥起點(diǎn)高 ? 頻繁更換抗生素，不斷升級 PUMC Hospital ? 細(xì)菌耐藥 ? 延誤治療 ? 增加醫(yī)療費(fèi)用 ? 破壞機(jī)體正常菌群 ? 對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 ? 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加 抗生素濫用后果 PUMC Hospital 細(xì)菌耐藥 全球性難題 1920～ 1960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌 1960～ 1970年 G菌 銅綠假單胞等 70年代末～今 G+ G菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ G） IB 誘導(dǎo)性 β 內(nèi)酰胺酶（ G） PUMC Hospital ? 臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏 ? 病人對細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏 ? 病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 ? 醫(yī)院不重視合理用藥 ? 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 ? 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使 濫用抗生素的原因 PUMC Hospital 1940年青霉素首次應(yīng)用于臨床開創(chuàng)了抗生素世紀(jì)，新型抗生素品種不斷問世，使人類與感染性疾病的斗爭取得了輝煌戰(zhàn)績，但抗感染治療特別是抗生素的濫用和亂用也帶來了很多不良反應(yīng)與后果，嚴(yán)重時可致殘或致死。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 42 合理使用抗生素理論要求 ? “經(jīng)得起時間考驗(yàn)的”抗生素 應(yīng)該經(jīng)受 5年以上時間的考驗(yàn) 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜 沒有一個患者愿意一天用 3次藥以上； 沒有一個患者愿意進(jìn)行 5天以上的連續(xù)治療； 沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物； 沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。 – 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。256 WA Respir Med, 95 Suppl A: S1219。 B：藥代動力學(xué)資料取自 Vozeh等 1980。 Fraschini et al., 1984。 Knothe et al., 1984 頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素： ?6~10小時 ?平均 8小時 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 24 頭孢曲松 PD/PK特點(diǎn) ? 半衰期長 (8h) ? 蛋白結(jié)合率高 (90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對較高的游離濃度 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 25 頭孢曲松 — 半衰期最長的頭孢菌素 頭孢曲松半衰期長的機(jī)理 一 、 由于含三嗪環(huán)，羅氏芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá) 60~96％ 1 二、羅氏芬體內(nèi)不代謝 不通過腎小管主動分泌 3 1. Dudley, 1985。（不是血峰濃度） 50%以上 給藥間隔時間的血藥濃度 MIC則達(dá)到最大殺菌效應(yīng)。急診科 抗生素的合理應(yīng)用 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 2 內(nèi)容 ? 抗生素的分類 ? 時間依賴型抗生素的藥動學(xué) /藥效學(xué)參數(shù) ? 臨床常見抗生素的藥動學(xué) /藥效學(xué)參數(shù) ? 目前臨床上抗生素的給藥方式 ? 不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果 ? 急診科抗生素的合理應(yīng)用 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 3 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的臨床藥理概念為 安全有效 使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 2022. 藥動學(xué) 藥效學(xué) 起效 劑量 抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程 ? 溶解 ? 吸收 ? 分布 ? 代謝 ? 排泄 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 13 抗菌藥物－按殺菌活性分類 ? 第一大類：時間依賴殺菌作用 ? 持續(xù)后效應(yīng) 無或輕、中度 ? b 內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類 )，克林和大環(huán) (紅、克 )、四環(huán)、鏈、萬古 ? 在 MIC45倍時殺菌率即處于飽和 ? 殺菌范圍主要依賴于接觸時間 ? 血藥濃度超過 MIC時間（ TMIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù) PAE(postantibiotic effect) ： PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短