【正文】 時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間 PUMC Hospital Time above MIC Time above MIC 抗生素濃度 MIC1 Time (100%) Time above MIC = 血清中抗生素濃度高于 MIC的時(shí)間段 ,用 % 表示 B內(nèi)酰胺類 (penicillins cephalosporins aztreonam carbapenems) 克林霉素 大環(huán)內(nèi)脂類 紅霉素 克拉霉素 TMP/SMz MIC2 30% 50% PUMC Hospital Time above MIC 血藥濃度或感染組織的藥物濃度超過細(xì)菌 MIC的時(shí)間（ T）是體內(nèi)殺菌效果的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 16 藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù) 時(shí)間依賴型的抗生素 ? TMIC： 血藥濃度超過 MIC的維持時(shí)間 ? TMIC%： 血藥濃度超過 MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即 TMIC% = TMIC 給藥間隔 TMIC 給藥間隔 MIC90 時(shí)間 濃度 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 17 b內(nèi)酰胺類： ? 血藥濃度高于 MIC時(shí)間最主要參數(shù) ? 給藥間期并不需要都超過 MIC TMIC30~40%－起效 TMIC 40~50%—保證有效細(xì)菌清除 藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù) 時(shí)間依賴型的抗生素 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 18 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%) 藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù) 時(shí)間依賴型的抗生素 肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型 青霉素 頭孢菌素 有效的細(xì)菌清除： 青霉素： TMIC%40% 頭孢菌素： TMIC%50% PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 19 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%) 藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù) 時(shí)間依賴型的抗生素 肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型 青霉素 頭孢菌素 有效的細(xì)菌清除： 青霉素： TMIC%40% 頭孢菌素： TMIC%50% PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 20 抗菌藥物－按殺菌活性分類 ? 第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物 ? 持續(xù)后效應(yīng) ? 氨基糖苷類和 喹諾酮類，甲硝唑 ? 投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大 ? 24小時(shí) AUC（濃度時(shí)間曲線下面積 )/MIC、峰濃度 /MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 21 抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮 藥動(dòng)學(xué) /藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力 (動(dòng)物模型 ) 參 數(shù) 藥 物高于 MIC 時(shí) ( T M I C ) 青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán) 、 克林24 hr A U C / M I C 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值 / M I C 四環(huán)、萬古、鏈陽、氨基糖苷、氟喹酮?TMIC:血漿濃度高于細(xì)菌 MIC值的時(shí)間 ?24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與 MIC比值 ?峰值 /MIC：血漿峰濃度與 MIC比值 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 22 臨床常見抗生素藥動(dòng)學(xué) /藥效學(xué)特點(diǎn) 以及主要藥效學(xué)參數(shù) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 23 臨床常見頭孢菌素的半衰期 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 頭孢西丁 頭孢甲肟 頭孢孟多 頭孢噻肟 頭孢呋辛 頭孢磺啶 頭孢唑肟 頭孢唑啉 頭孢他啶 頭孢派酮 拉他頭孢 頭孢替坦 頭孢曲松 1克靜脈注射 小時(shí) T189。 Bergan, 1986 4. Bergan, 1986。其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的 MIC90取自 Neu等， 1986。15。17:776–782 TMIC3040% 臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 37 不規(guī)范的給藥方式 不足量抗生素治療的結(jié)果 ? 對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅： – 病人治療失敗的可能性明顯增加 – 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。 ? 不合理：無適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程 1天或 10天；預(yù)防用藥為術(shù)前 1天或術(shù)后 8天。對(duì)懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時(shí)進(jìn)行應(yīng)立即開始抗生素治療。 ? 應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥 ? 嚴(yán)格掌握抗生物預(yù)防性應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用 PUMC Hospital 抗生素治療的五個(gè)基本原則 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 57 一、針對(duì)特異性病原體的病因治療 首先必須確定引起感染的特殊致病原，一旦確定致病原，即可選用可能覆蓋致病菌的敏感抗生素。腎毒性：慶大霉素較大，發(fā)生率達(dá) 25%，通常較輕，早期發(fā)現(xiàn)可恢復(fù)，快速滴注可發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯，一般不同的抗生素不能置同一注射器內(nèi)，應(yīng)分開注射，同時(shí)應(yīng)考慮有無拮抗作用或配伍禁忌。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 60 三、充分考慮抗生素的毒性何副作用 ? 臨床醫(yī)師必須熟悉每種抗生素制劑的不良反應(yīng)，評(píng)估其潛在的利弊，如頭孢菌素腎毒性小，但聯(lián)合氨基糖苷類時(shí)會(huì)增加腎毒性發(fā)生 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 61 四、合理利用 抗生素的協(xié)同和拮抗作用 ? 目前聯(lián)合用藥后的作用分為“無關(guān)”、“累加”、“協(xié)同”、“拮抗”四種 ? 抗菌藥物分為四大類： 素、頭孢菌素類等； 甙類、多粘菌素類； 、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等； 胺藥。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 63 五、兼顧抗生素的費(fèi)用和用法： ? 危及生命的感染，費(fèi)用并不是影響抗生素選用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。 ? 抗生素給藥間隔尚需考慮有無抗生素后效應(yīng)（ PAE） 。 ? 第二類和第三類合用可獲得增強(qiáng)或相加作用 ? 第四類慢效抑菌藥與第一類可以合用，例如，治療流行性腦膜炎時(shí)，青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高療效。 ? 腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的 2/3～1/2， 1/2～ 1/5和 1/5～ 1/10。 ? 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。不要保留廣譜抗生素作為最后選擇。 Kollef MH et al. Chest 1999。 ? 聯(lián)合治療和單藥治療： 早期的抗生素選擇應(yīng)能充分覆蓋致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)具有協(xié)同作用。 ? 致病菌對(duì)抗生素耐藥。115:462474. 2Ibrahim EH et al. Chest 2022。 ?應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)、當(dāng)?shù)丶?xì)菌的流行病學(xué)資料和藥敏情況選擇治療。 ?抗生素用法：口服為每日三次，靜脈點(diǎn)滴都為每日 一 次，劑量普遍偏大，青霉素不管大人小兒劑量均為 600— 1000萬 單位，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（ 4~6h以上） ? 現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要滴注時(shí)間不短于 1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒有必要 PUMC Hospital 三、急診抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 96 1. 潛在威脅生命細(xì)菌感染 ? 一般選用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 可單獨(dú)應(yīng)用最常用廣譜抗生素： β內(nèi)酰胺酶類（ Ⅱ 、 Ⅲ 代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 ? 特治星治療假單孢菌感染效果不佳。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱 1h內(nèi)使用抗生素 ? 方案：①抗假單胞菌 β內(nèi)酰胺類 ——如頭孢他定 +氨基糖甙類， +/萬古霉素；②碳青霉烯類（如泰能） +氨基糖甙類， +/萬古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或 MRSA，應(yīng)考慮使用萬古霉素 PUMC Hospital 四、急診呼吸道感染 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 108 1. 急性支氣管炎 ? 臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部 X線均無肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性 ? 對(duì)非慢性阻塞性肺病（ COPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素 ? 濫用抗生素可造成細(xì)菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細(xì)菌的危險(xiǎn)性增加兩倍 ? 如患者有嚴(yán)重原發(fā)病，不能承受輕微細(xì)菌感染的危險(xiǎn)(如充血性心衰 )或癥狀持續(xù) 10天以上（這時(shí)支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則” PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 109 2. COPD急性加重 ? 急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無發(fā)熱， X線檢查無肺炎表現(xiàn) ? 急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和 /或皮質(zhì)激素治療 ? 雖無肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益 ? 推薦藥物：（經(jīng)濟(jì)） TMP/SMX (￥ )或多西環(huán)素，療程為 10天；（無費(fèi)用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類 ? 但抗生素應(yīng)用細(xì)菌學(xué)上無證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價(jià)值不大，臨床試驗(yàn)也未證實(shí) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 110 3. CAP概念 社區(qū)獲得性肺炎 (munity acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) )炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。調(diào)查還顯示較傳統(tǒng)口服而言，患者更愿意肌注方法應(yīng)用抗生素 ? 為提高患兒依從性、父母的滿意性，推薦在急診科用單劑頭孢曲松治療中耳炎 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 122 3. 急性咽炎 ? 通常為病毒感染 ， 但為了防止風(fēng)濕熱及其并發(fā)癥 ， 應(yīng)從中鑒別 A組 β溶血性鏈球菌 (GABHS) 咽炎并給予抗生素治療 ? 有如下兩條以上表現(xiàn)應(yīng)考慮 GABHS感染： 發(fā)熱 超過 ℃ ；咽部及扁桃體分泌物；頸前淋巴結(jié)痛性腫大； 無咳嗽 ? 推薦使用單劑芐星青霉素 G 治療 GABHS性咽炎及扁桃體炎 ， 體重 27 kg以下者 60萬 u， im， 27 kg以上者 120萬 u， im ? 對(duì)青霉素過敏者 ， 口服紅霉素 10天或阿奇霉素 5天 ? 臨床試驗(yàn)證實(shí)激素 （ 地塞米松或倍他米松 ） 可縮短咽炎的臨床病程 ，但同時(shí)應(yīng)合用抗生素以防止發(fā)生無法控制的菌血癥；有報(bào)道既往健康的未成年患者加用激素導(dǎo)致全身性感染而死亡； HIV感染 、 妊娠婦女 、鵝口瘡及潰瘍性咽炎患者禁用激素 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 123 4. 性傳播疾病（ STDs） ? 盆腔炎性疾病不宜口服單劑抗生素治療 ， 可用頭孢曲松肌注 +多西環(huán)素（ 療程 14天 ） 。 所有性病患者須做梅毒血清