【正文】 耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來，如陰性仍需用2~3天 關(guān)于激素問題目前(m249。ng)，很少細(xì)菌就能表達(dá)大量頭孢菌素酶 頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效 可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物,第七十七頁，共一百二十頁。Ⅲ代頭孢雖對(duì)這一基因誘導(dǎo)作用(zu242。,5. 假單孢菌感染(gǎnrǎn),抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等 如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。ng),可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI 對(duì)外科(w224。 sh232。)無把握時(shí),第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G菌及嚴(yán)格厭氧菌。nzh232。r zh242。,1. 潛在(qi225。n)增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。,9. 抗真菌藥物(y224。,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌） 具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用 阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染 最易與其他(q237。,5. 甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染 對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌(gǎnjūn)有優(yōu)勢(shì) 可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療 聯(lián)合治療幽門螺桿菌,第六十五頁，共一百二十頁。,3.非典型β內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他(q237。,1. 氨基糖甙類,殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ) 抗菌譜：需氧G菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用 可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用 可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機(jī)械通氣(tōng q236。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用(shǐy242。,第五十八頁，共一百二十頁。 對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用(shǐy242。ny242。jūn)耐藥全球性難題,1920～1960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌 1960～1970年 G菌 銅綠假單胞等 70年代末～今 G+ G菌 MRSA 耐甲氧西林(xī l237。i yong) 破壞機(jī)體正常菌群 對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗生素濫用(l224。,臨床(l237。,抗生素濫用(l224。,發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 只要(zhǐy224。,第五十頁，共一百二十頁。li225。ng)抗生素理論要求,“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的”抗生素 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn) 有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對(duì)患者(hu224。nɡ y224。,某醫(yī)院 01年6月 27日醫(yī)院感染(gǎnrǎn) 橫斷面調(diào)查,當(dāng)天(d224。,我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用(y236。,為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛 必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士(h249。ynbō),敏感(mǐngǎn)菌 耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著 不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,不規(guī)范的給藥方式 不足量抗生素治療的結(jié)果,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998。17:776–782,TMIC4050%,第四十二頁，共一百二十頁。nɡ)治愈 臨床感染的癥狀與體癥迅速消退 防止耐藥菌的傳播,細(xì)菌學(xué)清除(qīngch y249。256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S1219。)將導(dǎo)致,藥物(y224。,不規(guī)范的給藥方式給臨床(l237。x236。,目前(m249。 ge)數(shù)值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對(duì)金黃色葡萄球菌的MIC差別不會(huì)這么大。i)單次給藥,70公斤(ɡōnɡ jīn)體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時(shí)間(TMIC90)與MIC90A,A: MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991。 Nakashima et al., 1984。 Kowalsky et al., 1988。u bāo jūn s249。)增加，單次給藥可產(chǎn)生相對(duì)較高的游離濃度(n243。,Knothe et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素： 6~10小時(shí) 平均 8小時(shí),第三十一頁，共一百二十頁。i zh249。,臨床(l237。u bāo jūn s249。ngy224。n)鏈球菌感染動(dòng)物的模型,青霉素,頭孢菌素(t243。,100 80 60 40 20 0,0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要(zh242。,?內(nèi)酰胺類： 血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù) 給藥間期并不需要都超過(chāogu242。ngy224。ng)的藥效學(xué)考慮,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)(cānsh249。)在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC.,時(shí)間,濃度,Total,Free,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker。ngd249。)后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間,第二十二頁，共一百二十頁。,第二十一頁，共一百二十頁。)－按殺菌活性分類,時(shí)間(sh237。ng)情況,普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源(zīyu225。ng)理想目標(biāo),1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效； 2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用； 3. 劑量和療程合理，防止(f225。i)治療,鎮(zhèn)靜/止痛(zhǐ t242。n) 昏迷 精神異常,呼吸急促 PaO2 70 mm Hg SaO2 90% PaO2/FiO2 ?300,少尿 無尿 ? 血肌酐,? 血小板 ? PT/APTT ? Ddimer,第十七頁，共一百二十頁。ng)感染,MODS,感染引起的SIRS,全身性感染的演變過程,具有二項(xiàng)以上下列臨床表現(xiàn)： 體溫 ≥38oC or ≤36oC 心率 ≥90 次/分 呼吸頻率≥20次/分 白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒細(xì)胞10%,第十六頁，共一百二十頁。ng)感染: 全身性感染伴有1個(gè) 以上器官功能不全 心血管 腎臟 呼吸 肝 血液 CNS 無法解釋的代謝性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992。,嚴(yán)重(y225。,全身性感染(gǎnrǎn)：不僅僅是炎癥反應(yīng),全身性感染: 確認(rèn)或懷疑(hu225。,SIRS,SIRS: 2個(gè)以上下述條件 體溫 ?38176。z225。ng)無菌組織的入侵 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS) 體溫、呼吸、脈搏及血像 全身性感染(sepsis) 感染加 ?2 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重感染(severe sepsis) 全身性感染 器官功能不全 感染性休克(xiūk232。 hu236。n),第九頁，共一百二十頁。,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,*Angus DC. Crit Care Med. 2001,嚴(yán)重(y225。ng)感染的發(fā)病率,嚴(yán)重(y225。o)疾病相比,?National Center for Health Statistics, 2001. 167。ng)原因 年死亡率與心肌梗塞相同 在美國(guó)人口的所有死因中居第11位 每年約750,000例嚴(yán)重感染 發(fā)病率：3/1000 每年死亡者超過225,000例 死亡率：約30％ 常見的致死率高的臨床綜合征,第六頁，共一百二十頁。 x237。 m237。)均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,第三頁，共一百二十頁。,合理使用(shǐy242。,內(nèi)容(n232。lǐ)應(yīng)用,第一頁，共一百二十頁。) 不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果 急診科抗生素的合理應(yīng)用,第二頁，共一百二十頁。ngd249。 1982至1999年間，北京協(xié)和醫(yī)院ICU收 治3760名危重病患者，其中MODS 800余名(y,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,流行病學(xué)(li)調(diào)查,非心臟ICU患者的首要死亡(sǐw225。,全身性感染: 與其它主要(zhǔy224。nzh242。,第八頁，共一百二十頁。qi225。nx237。ngch225。,全身性感染：一個(gè)復(fù)雜(f249。28:S812.,第十二頁，共一百二十頁。101:164455.,第十三頁，共一百二十頁。101:164455.,第十四頁，共一百二十頁。nzh242。nzh242。ngdǎn) ? 肝酶 ? 白蛋白 ? PT,神志改變(gǎibi224。d224。,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗生素使用(shǐy242。,目前臨床抗生素使用(shǐy242。ow249。)指標(biāo)，在特定環(huán)境下孵育24小時(shí)， 可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)的最低藥物濃度即最小抑菌濃度 ，用于定量測(cè)定體外抗菌活性。ow249。,時(shí)間依賴殺菌 濃度(n243。ow249。ngy242。,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要(zh242。jiān),濃度,第二十六頁，共一百二十頁。o)參數(shù) 時(shí)間依賴型的抗生素,第二十七頁，共一百二十頁。iy225。,100 80 60 40 20 0,0 20 40 60 80 100 Time