【正文】 72 肝功能障礙時抗生素的選擇 ? 某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。 ? 對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 69 藥物選擇 ? 所選藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng) ? 要考慮細(xì)菌對藥物的耐藥性 ? 要考慮藥物的吸收、分布等特性 PUMC Hospital 肝腎功能障礙時的抗生素應(yīng)用原則 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 71 腎功能損害時抗生素的選擇 ? 主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。例如青霉素類與氯霉素或四環(huán)素類合用。 PUMC Hospital 聯(lián)合用藥原則 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 65 聯(lián)合用藥的目的 ? 增強療效 ? 更有效地控制感染 ? 降低毒副作用 ? 延遲或減少耐藥菌株的產(chǎn)生 ? 提高抑菌或殺菌效果。 軍團(tuán)菌肺炎必須用作用于吞噬細(xì)胞的抗生素 。 ? 輕癥感染如膀胱炎須了解各種抗生素的價格。如 1+3的拮抗作用只有在四環(huán)素類等的應(yīng)用先于青霉素，或同時應(yīng)用時才會出現(xiàn)，若先用青霉素而繼以四環(huán)素類等，則不會出現(xiàn)這一現(xiàn)象。 ? 1+2→ 協(xié)同， 2+3→ 累加或協(xié)同， 3+4→ 累加，1+3→ 拮抗（ 3迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)）， 1+4→ 累加 。 如氨基糖苷類不作為 G菌肺炎的首選藥 ， 一代頭孢菌素不能治療肺鏈球菌腦膜炎 。 丹毒提示為溶血性鏈球菌，首選青霉素。 PUMC Hospital 氨基糖苷類抗菌譜，適應(yīng)癥主要為 G菌感染和青霉素或萬古霉素聯(lián)合治療某些 G+菌感染起協(xié)同作用，毒性作用為耳毒性，發(fā)生率為 5%，經(jīng)常不可逆，與耳蝸細(xì)胞和前庭細(xì)胞對藥物的攝取和積蓄有關(guān)，與細(xì)胞和藥物接觸時間有關(guān)。根據(jù)感染部位或臨床病癥推測致病菌，選用可能敏感抗生素行經(jīng)驗治療；同時取相應(yīng)分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果改用窄譜抗生素。 PUMC Hospital 90‘ 70‘ 00‘ 50‘ 80‘ 60‘ 40‘ G＋ O B－ LA酶 青霉素 ESBLs FQ－ R ENT－ VRE MRSA， VISA SPN－ RPR B－ LA酶 AG修飾酶 MRSA 青霉素類 AG， 頭孢 頭霉菌素 FQ， 3GC, ？？ PUMC Hospital R 細(xì)菌學(xué)失敗 !!!! 臨床失敗 ? 細(xì)菌學(xué)失敗 (R的播散 ) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 55 抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則 ? 嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥 ? 及早確立病原診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素 ? 感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，發(fā)病原因不明者（除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外）不宜用抗菌藥 ? 抗生素劑量劑量要適當(dāng)，給藥方式要科學(xué)，療程應(yīng)足夠。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 45 急診抗生素選用時應(yīng)考慮 ? 選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌 – 不同部位的常見病原差別 – 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 ? 患者具體情況 （ 年齡 、 既往病史 、 經(jīng)濟(jì)能力等 ） ? 價格低 , 毒性小 ? 良好大的藥代動力學(xué)特性 ? 青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案 PUMC Hospital 發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素 使用激素患者，應(yīng)使用抗生素 抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū) PUMC Hospital 抗生素濫用的現(xiàn)狀 ? 各種藥店可以隨意購買抗生素 ? 飼料中加用抗生素很常見 ? 醫(yī)療處方中抗生素最常見 ? 家庭中常備抗生素 ? 感冒發(fā)燒常用抗生素 PUMC Hospital 臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況 ? 預(yù)防用藥偏多 ? 抗生素劑量不當(dāng) ? 聯(lián)合用藥不當(dāng) ? 給藥方法不當(dāng) ? 用藥起點高 ? 頻繁更換抗生素，不斷升級 PUMC Hospital ? 細(xì)菌耐藥 ? 延誤治療 ? 增加醫(yī)療費用 ? 破壞機體正常菌群 ? 對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 ? 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加 抗生素濫用后果 PUMC Hospital 細(xì)菌耐藥 全球性難題 1920～ 1960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌 1960～ 1970年 G菌 銅綠假單胞等 70年代末～今 G+ G菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ G） IB 誘導(dǎo)性 β 內(nèi)酰胺酶（ G） PUMC Hospital ? 臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏 ? 病人對細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏 ? 病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 ? 醫(yī)院不重視合理用藥 ? 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 ? 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使 濫用抗生素的原因 PUMC Hospital 1940年青霉素首次應(yīng)用于臨床開創(chuàng)了抗生素世紀(jì)，新型抗生素品種不斷問世，使人類與感染性疾病的斗爭取得了輝煌戰(zhàn)績，但抗感染治療特別是抗生素的濫用和亂用也帶來了很多不良反應(yīng)與后果，嚴(yán)重時可致殘或致死。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 42 合理使用抗生素理論要求 ? “經(jīng)得起時間考驗的”抗生素 應(yīng)該經(jīng)受 5年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜 沒有一個患者愿意一天用 3次藥以上； 沒有一個患者愿意進(jìn)行 5天以上的連續(xù)治療； 沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物； 沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。 為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛 必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 38 急診科抗生素的合理應(yīng)用 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 39 我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況 85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查 使用率 % 二聯(lián) % 三聯(lián) % 按藥敏 % 79 31 10 14 (67~80) (21~50) (5~21) (4~35) 1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查 （美國使用率 20%， WHO調(diào)查為 30%） PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 40 藥物分類 藥物種次（％） 青霉素類 61() 頭孢菌素類 286() 碳青霉烯類 5() 單環(huán)類 0 頭霉素類 0 氨基糖甙類 33() 大環(huán)內(nèi)酯類 8() 四環(huán)素類 0 氯霉素 0 林可霉素類 33() 多肽類 12() 磷霉素 4() 氟喹諾酮類 79() 磺胺類 甲硝唑 44() 抗結(jié)核藥 31() 抗真菌藥 9() 某醫(yī)院 02年 6月 27日醫(yī)院感染 橫斷面調(diào)查 ? 當(dāng)天住院病人 1138 ? 458例使用抗菌藥物 ? 使用率 % ? 使用藥物 605種次 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 41 合理使用抗生素理論要求 ? 合理：絕對適應(yīng)證；細(xì)菌對藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌，療程 3～ 7天；預(yù)防用藥為術(shù)前2h，術(shù)后 3天 ? 基本合理：相對適應(yīng)證；細(xì)菌對藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程 2～ 10天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天術(shù)后 7天。 – 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。17:776–782 TMIC4050% PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 36 細(xì)菌學(xué)治療失?。? ? 63% 臨床治愈 ? 臨床的癥狀與體癥消退緩慢 ? 臨床治療失敗的危險性 ? 增加臨床并發(fā)癥的危險 ? 耐藥菌的產(chǎn)生 ? 耐藥菌的傳播 敏感菌 耐藥菌 不規(guī)范的給藥方式意味著 不足量抗生素治療 耐藥菌持續(xù)存在并繁殖 不規(guī)范的給藥方式 不足量抗生素治療的結(jié)果 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998。256 WA Respir Med, 95 Suppl A: S1219。 Pfaller等（ 1993）測得頭孢曲松 對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的 MIC是 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 27 主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù) MIC5090TMIC%MIC5090TMIC%?66552?50?11??87631—263?2?761001?76?8肺炎球菌（高耐）方案 藥物 半衰期肺炎球菌（中介）PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 28 目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 29 青霉素 400萬 u,bid 青霉素 200萬 u,q6h 西力欣 , Bid/, qd 西力欣 , q8h 凱福隆 , Bid 凱福隆 , q8h 頭孢拉定 , qd/,Bid 頭孢拉定 , q6h Bid=q12h Tid=q8h 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足： ?各種藥物的特性 ?規(guī)范用藥的重要性 如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力： ?造成護(hù)士的工作量增加 ?門急診的病人順應(yīng)性差 一天一劑使用的藥物 方便，有效，經(jīng)濟(jì) PUMC Hospital B 內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法? A. 頭孢唑啉 B. 頭孢唑啉 C. 頭孢唑啉? 2 g IV 小壺入 2 g+5% 葡糖液 100 ml IV 1h 2g+5% 葡糖液 500 ml iv 滴? 濃? 度 時 間間隔時間 : Tid 939 Q8h 951? Q12h 99 ( 對半衰期長的 ) PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 31 不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 32 臨床不規(guī)范的給藥方