【正文】 LBBB有以下表現(xiàn)提示診斷 AMI ?ST段抬高 ≥1mm 且同 QRS 一致 ?V1, V2, or V3 ST 段壓低 ≥1mm ?ST段抬高 ≥ 5mm且同 QRS 不一致 心肌酶 ?系列檢測(cè)心肌酶比開(kāi)始一次檢測(cè)更敏感、準(zhǔn)確 ?血清標(biāo)志物對(duì) UAP診斷意義不大，只有 50%UAP有肌鈣蛋白升高 CKMB 用于 ACS診斷 ? 1224 hours高峰 , 23 天后恢復(fù)正常 ? CKMB升高 5倍后又恢復(fù)正常，診斷 AMI ? 2448h CKMB再次升高診斷再梗塞 影響 CKMB升高的因素 不穩(wěn)定型心絞痛 急性冠脈綜合征 心臟炎 心肌疾病 循環(huán)衰竭和休克 橫紋肌溶解癥 惡性高熱 心臟手術(shù) 骨骼肌創(chuàng)傷 皮肌炎 多發(fā)性肌炎 肌肉萎縮癥 高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 慢性乙醇中毒 肌鈣蛋白 ? 三種亞型 : Trop I （ Tn I）、 Trop T （ Tn T）、Trop C （ Tn C） ? Trop I 只特異心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá) ? 發(fā)病后 12h達(dá)高峰 ? 持續(xù) 7~10天恢復(fù)正常，此階段不用來(lái)檢測(cè)再梗塞 ? 血漿 Tn I 或 Tn T 升高可診斷 AMI ? 肌鈣蛋白輕度增高可見(jiàn)： UA， CAD和腎衰 肌紅蛋白 ? 發(fā)病后 23h開(kāi)始升高， 424h達(dá)到高峰 ? 敏感度高于 CK和 CKMB，但非心肌特異 ? 很高的假陽(yáng)性率，在肌肉組織可表達(dá) MI并發(fā)癥 ? 節(jié)律異常和傳導(dǎo)阻滯 ? 心力衰竭 ? 機(jī)械并發(fā)癥 ? 心包炎 ? 右室心梗 ? 其他 節(jié)律異常 ? CCU治療的 AMI患者 72100%有節(jié)律異常 ? 室性早搏 AMI很常見(jiàn)，＞ 90%AMI存在 ? 房性早搏也很常見(jiàn)，＞ 50%AMI存在，不增加死亡率 節(jié)律異常 ?AMI早期常有迷走神經(jīng)興奮 導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓 ?晚期交感神經(jīng)興奮，增加兒茶酚胺釋放 導(dǎo)致電不穩(wěn)定：室早、室速、室顫，加速性心室自主心律，房室折返性心動(dòng)過(guò)速 節(jié)律異常 ?節(jié)律異常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響依賴心功能 ?心房功能喪失后，左室輸出量減少 1020% ?心房功能喪失伴左室順應(yīng)性降低，心輸出量降低 35% 節(jié)律異常 ? 持續(xù)心動(dòng)過(guò)速心臟耗氧增加提示預(yù)后不良 ?AMI 后期室速提示透壁心梗和左室功能不全 血流動(dòng)力學(xué)惡化，死亡率接近 50% 傳導(dǎo)障礙 ? Mobitz I型 多數(shù)是下壁 AMI 心梗后頭 72h間斷發(fā)生 極少進(jìn)展為完全性阻滯或病理性節(jié)律 ? Mobitz II 型 常是前壁 AMI 逐漸進(jìn)展為完全阻滯 ?完全性心臟傳導(dǎo)阻滯 常見(jiàn)于下壁心梗 AV傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展所致 右室未受累時(shí)死亡率 15% 當(dāng)右室受累后，死亡率 30% ?前壁心梗伴完全性傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后差 傳導(dǎo)障礙 傳導(dǎo)障礙 ? 初發(fā) RBBB AMI患者發(fā)生率 2% AMI部位常是前間隔 常致完全性房室傳導(dǎo)阻滯，增加死亡率 ? 初發(fā) LBBB AMI患者發(fā)生率 5% 增加死亡率 左后分支比左前分支死亡率高 預(yù)示大面積心肌梗塞 心力衰竭 ?1520% AMI 患者有不同程度的心衰 ? 左室功能不全越嚴(yán)重，死亡率越高 既往有無(wú)心衰、心肌肥厚、急性心肌壞死和急性可逆性心衰 (心肌頓挫 )影響病死率 心力衰竭 B腦鈉肽 對(duì) NSTEMI和 UAP患者危險(xiǎn)分層有幫助 在住院早期 BNP升高預(yù)示 30天的預(yù)后不良 BNP變化差值 20pg/ml時(shí)，無(wú) ST段抬高的 ACS診斷準(zhǔn)確率 90％ AMI機(jī)械并發(fā)癥 穩(wěn)定的 AMI患者突然失代償，提示機(jī)械并發(fā)癥 ? 游離壁破裂 占 AMI 患者死亡率的 10% 常在 AMI后 1～ 5天內(nèi)發(fā)生 導(dǎo)致心包填塞和死亡 (＞ 90%) 非甾體類(lèi)抗炎藥、激素、后期溶 栓增加破裂的發(fā)生率， LVH有保護(hù)作用 ?室間隔破裂 臨床上比室壁破裂常見(jiàn) 胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期雜音 雜音，震顫 前壁心梗和三支血管病變多見(jiàn) AMI機(jī)械并發(fā)癥 ?乳頭肌斷裂 1% AMI 患者發(fā)生乳頭肌斷裂 常是下壁心梗 多發(fā)生在 AMI 3~5天 發(fā)生在小～中等大小的心梗 單支供血的后葉乳頭肌多見(jiàn) 表現(xiàn)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖瓣 反流的 全收縮期雜音 AMI機(jī)械并發(fā)癥 心包炎 ? 發(fā)生在 1020% AMI后的患者 ? 多是透壁心梗 ?AMI后 24 天 ? 心包摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心梗 ? 可有心包積液，數(shù)月后吸收 心梗后綜合征 ?Dressler Syndrome ?AMI后的癥狀 ?發(fā)生在 AMI210周后 ?患者有胸痛、發(fā)熱和 胸膜心包炎 右室心梗 ?約 30%下壁心梗累計(jì)右室 ?右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥 其他并發(fā)癥 ? 左室血栓形成 ? 動(dòng)脈栓塞形成 ? 靜脈血栓 ? 肺栓塞 ? 梗塞后心絞痛 ? 梗塞擴(kuò)大 治療干預(yù)后心絞痛 ? ACS患者行 PCI術(shù)后即刻胸痛，要考慮冠脈急性閉塞 ? 支架植入術(shù)后 2~14天， 4%患者發(fā)生亞急性血栓形成 ? CABG術(shù)后急性胸痛常為急性血管閉塞 胸痛反復(fù)發(fā)作易與心梗后心包炎混淆 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變 STEMI盡可能作出相關(guān)診斷 病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死 心電圖特征：如 ST段抬高， Q波心肌梗死 心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大 心律情況：短陣室速 心功能情況 （ Killip分級(jí)） 合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤 STEMI明確鑒別診斷 ? ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？ ? 缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？ ? 心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？ ? 還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后 Ⅲ 級(jí) 日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí) Ⅳ 級(jí) 輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)， 但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作 ———————————————————————————— UA的診斷 ? 相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近 2月逐漸加重 ? 近 2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛 ? 近 2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛 ? 梗死后心絞痛（ AMI 24h~1月出現(xiàn)心絞痛） NSTEMI的診斷 ? 典型缺血性胸痛＞ 60min（ TIMIⅢ B） ? 心電圖僅有 ST段壓低或 T波倒置，無(wú) ST段抬高或病理 Q波 ? 反映心肌壞死的特異標(biāo)記物 CKMB， cTNT，cTNI