【文章內(nèi)容簡介】 心衰 (心肌頓挫 )影響病死率 心力衰竭 B腦鈉肽 對 NSTEMI和 UAP患者危險分層有幫助 在住院早期 BNP升高預(yù)示 30天的預(yù)后不良 BNP變化差值 20pg/ml時，無 ST段抬高的 ACS診斷準(zhǔn)確率 90％ AMI機(jī)械并發(fā)癥 穩(wěn)定的 AMI患者突然失代償，提示機(jī)械并發(fā)癥 ? 游離壁破裂 占 AMI 患者死亡率的 10% 常在 AMI后 1～ 5天內(nèi)發(fā)生 導(dǎo)致心包填塞和死亡 (＞ 90%) 非甾體類抗炎藥、激素、后期溶 栓增加破裂的發(fā)生率， LVH有保護(hù)作用 ?室間隔破裂 臨床上比室壁破裂常見 胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期雜音 雜音，震顫 前壁心梗和三支血管病變多見 AMI機(jī)械并發(fā)癥 ?乳頭肌斷裂 1% AMI 患者發(fā)生乳頭肌斷裂 常是下壁心梗 多發(fā)生在 AMI 3~5天 發(fā)生在小～中等大小的心梗 單支供血的后葉乳頭肌多見 表現(xiàn)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖瓣 反流的 全收縮期雜音 AMI機(jī)械并發(fā)癥 心包炎 ? 發(fā)生在 1020% AMI后的患者 ? 多是透壁心梗 ?AMI后 24 天 ? 心包摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心梗 ? 可有心包積液，數(shù)月后吸收 心梗后綜合征 ?Dressler Syndrome ?AMI后的癥狀 ?發(fā)生在 AMI210周后 ?患者有胸痛、發(fā)熱和 胸膜心包炎 右室心梗 ?約 30%下壁心梗累計右室 ?右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥 其他并發(fā)癥 ? 左室血栓形成 ? 動脈栓塞形成 ? 靜脈血栓 ? 肺栓塞 ? 梗塞后心絞痛 ? 梗塞擴(kuò)大 治療干預(yù)后心絞痛 ? ACS患者行 PCI術(shù)后即刻胸痛，要考慮冠脈急性閉塞 ? 支架植入術(shù)后 2~14天， 4%患者發(fā)生亞急性血栓形成 ? CABG術(shù)后急性胸痛常為急性血管閉塞 胸痛反復(fù)發(fā)作易與心梗后心包炎混淆 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變 STEMI盡可能作出相關(guān)診斷 病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死 心電圖特征：如 ST段抬高， Q波心肌梗死 心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大 心律情況：短陣室速 心功能情況 （ Killip分級） 合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤 STEMI明確鑒別診斷 ? ST段抬高時：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？ ? 缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？ ? 心肌壞死標(biāo)記物增高時：急性重癥心肌炎？ ? 還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。 ?NSTEMI與 UA的三大臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時，并且時 間通常在 20min以上 新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ： CCS分級 3級以上 惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間 延長或痛閾降低（ CCS分級增加 1級以上或 CCS分級 3級以上） NSTEMI和 UAP的診斷 加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（ CCS） ———————————————————————————— 分級 特 點 ———————————————————————————— Ⅰ 級 一般日?；顒尤缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生 在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運(yùn)動時 Ⅱ 級 日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后 Ⅲ 級 日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時 Ⅳ 級 輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動， 但休息時無心絞痛發(fā)作 ———————————————————————————— UA的診斷 ? 相對穩(wěn)定的心絞痛，近 2月逐漸加重 ? 近 2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛 ? 近 2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛 ? 梗死后心絞痛（ AMI 24h~1月出現(xiàn)心絞痛） NSTEMI的診斷 ? 典型缺血性胸痛＞ 60min（ TIMIⅢ B） ? 心電圖僅有 ST段壓低或 T波倒置，無 ST段抬高或病理 Q波 ? 反映心肌壞死的特異標(biāo)記物 CKMB， cTNT，cTNI 水平升高（ 高限兩倍） ? UA和 NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別 Definite ACS Possible ACS (–) ECG。 Normal biomarkers Observe。 repeat ECG, markers at 48 hrs No recurrent pain。 (–) followup studies Recurrent pain。 (+) followup studies Stress test。 ? LV function if ischemia (–) test: outpt followup (+) test Admit, Use Acute Ischemia Pathway ST ? Use MI Guidelines No ST ? STT ?’s, chest pain, ? markers Initial Chest Pain Evaluation Symptoms Suggestive of ACS 危險分層 Risk Stratification ACS危險分層意義 ACS危險分層 ， 可以對患者預(yù)后進(jìn)行判斷 ， 急性期指導(dǎo)醫(yī)師采取與患者情況適當(dāng)?shù)脑\斷和治療措施 ， 在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的二級預(yù)防治療 。 ? 臨床資料 ? 標(biāo)準(zhǔn) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ? 標(biāo)志物 Other: IMA, BNP, CRP ? 非創(chuàng)傷方法 超聲心動圖 運(yùn)動試驗 核素心肌掃描（灌注斷層顯象） 多排 CT、 ESPEED冠脈造影 ACS危險分層指標(biāo) Ischaemia Inflammation Myocyte Necrosis Accelerated Atherosclerosis Hemodynamic Stress HbA1c Blood glucose IMA Troponin BNP, NTproBNP hsCRP, CD40L Morrow DA, et al. Circulation. 2022。108:250252. ACS分層標(biāo)志物 ECG 危險分層 0 30 60 90 120 150 180 10 8 6 4 2