【正文】 更換時(shí)間、注意事項(xiàng)，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院院感科抽樣檢測(cè)結(jié)果。 購進(jìn)的消毒滅菌檢測(cè)產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡或膠帶、生物菌片等查驗(yàn)有效日期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。 1購進(jìn)的一次性使用包裝材料由采購中心驗(yàn)證資質(zhì)，消毒供應(yīng)中心在產(chǎn)品有效期內(nèi)規(guī)范使用。外來器械的管理制度 醫(yī)院所有使用的外來器械由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部與設(shè)備管理部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，設(shè)立準(zhǔn)入制度，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可使用。 所有植入物必須是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的人工假體，同時(shí)必須具備法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證或經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、稅務(wù)證。 安排專人負(fù)責(zé)管理和處理外來器械。 接受外來器械時(shí)，要求必須與供應(yīng)商面對(duì)面清點(diǎn)，確認(rèn)器械與植人物的數(shù)量相等，并完整填寫外來器械處理協(xié)議書。 包裝要求：嚴(yán)格按要求核對(duì)、檢查與包裝，所有外來器械包裝時(shí)均放置第5類化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，包外貼器械標(biāo)識(shí)單，標(biāo)識(shí)清楚，準(zhǔn)確、完整，具有可追溯性。生物監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給使用科室。 去污區(qū)工作制度嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。做好回收器械的清點(diǎn)、分類、登記、交接工作。去污區(qū)車輛、密閉箱潔具等應(yīng)專區(qū)使用，定位放置。離開此區(qū)應(yīng)洗手、更衣、換鞋，下班前做好安全檢查工作。 工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械和物品檢查、包裝及滅菌操作流程，認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，確保工作準(zhǔn)確無誤。 消毒滅菌員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，持證上崗，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。 工作人員進(jìn)入該區(qū)著裝整潔、戴帽。 加強(qiáng)無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載、儲(chǔ)存、發(fā)放的操作流程。 該區(qū)遵循先進(jìn)先出的原則，一經(jīng)發(fā)出的無菌包雖未經(jīng)使用，也不得退回該區(qū)。下收、下送工作制度滿足臨床物資需要，及時(shí)供應(yīng)各類診療物品。遵守消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程。特殊感染器械與物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的密閉裝置內(nèi)，并標(biāo)明感染疾病類型。下收下送工作完畢，車輛分別進(jìn)行清洗消毒處理，分區(qū)固定放置。做到工作區(qū)和生活區(qū)分開，污染物品和清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與滅菌物品分開。各工作區(qū)的拖把分開使用并注明區(qū)域標(biāo)識(shí)。 回收污染物品與發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進(jìn)行。凡有膿血的器械物品須由科室洗滌清潔后交換，凡傳染病患者用過的物品必須由科室經(jīng)高效消毒劑消毒后交換。進(jìn)入無菌物品存放間更換專用鞋、戴專用帽及口罩。如無菌包松散、潮濕、落地或誤放到不潔處均視為被污染，須重新滅菌，不得放入無菌物品存放間存放和發(fā)出。 嚴(yán)格核查無菌物品有效期，所有滅菌物品必須每日檢查1次，按日期先后排序、依次使用。進(jìn)入工作區(qū)之前和離開工作區(qū)之后必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之前，接觸污染物品之后必須洗手；離開供應(yīng)室污染區(qū)時(shí)，進(jìn)入清潔區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進(jìn)行物品下收下送前后和各種包裝操作前后要洗手；工作時(shí)被污染或疑似污染時(shí)隨時(shí)洗手。開放式的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。滅菌包重量要求：器械包的重量不超過7Kg，：下排式壓力蒸汽滅菌器的滅菌包的體積不超過30cmX30cmX25cm，脈動(dòng)預(yù)真空滅菌器的滅菌包的體積不超過30cmX30cmX50cm。材質(zhì)不相同時(shí)，紡織類物品應(yīng)放于上層、豎放。預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過柜室容積的90%；同時(shí)不應(yīng)小于柜室容積的10%和5%。每個(gè)滅菌包采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)；每月用生物指示劑“嗜熱脂肪桿菌芽孢”監(jiān)測(cè)。③ 對(duì)一次性輸液器、注射器、針頭進(jìn)行定期抽樣熱原檢測(cè)。⑤ 清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時(shí)，應(yīng)進(jìn)行清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)，待檢測(cè)合格后，清洗消毒器方可使用。⑦ 消毒液每日更換，現(xiàn)配現(xiàn)用，并對(duì)消毒液濃度進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)不符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的物品不可投入臨床使用，必須查找原因，重新滅菌，直至符合標(biāo)準(zhǔn)要求。 各區(qū)建立標(biāo)準(zhǔn)工作流程，觀察工作運(yùn)行軌跡，記錄結(jié)果。每日進(jìn)行日質(zhì)控分析和討論，每月進(jìn)行月質(zhì)控分析和討論，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)制定整改方案，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。無菌物品召回制度 對(duì)影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)浒?，?shí)現(xiàn)可追溯。 包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的無菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的無菌物品不得使用，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。 生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)連續(xù)3次合格后方可使用。 對(duì)使用了生物監(jiān)測(cè)不合格的物品的患者建立檔案，以便跟蹤觀察。 本院檢驗(yàn)科不能監(jiān)測(cè)相關(guān)項(xiàng)目時(shí)，送藥品監(jiān)督所或其他部門。 消毒供應(yīng)中心接到通知后，積極協(xié)助查找發(fā)生原因。 消毒供應(yīng)中心認(rèn)真執(zhí)行一次性無菌醫(yī)療用品的發(fā)放和使用管理制度。消毒物品與設(shè)備的消毒效果監(jiān)測(cè)制度 清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè) 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期抽查，并有記錄。 滅菌效果監(jiān)測(cè) 每日對(duì)真空型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行空鍋BD實(shí)驗(yàn)，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。并記錄存檔。每月抽查3~5個(gè)待滅菌物品的質(zhì)量。定期對(duì)消毒供應(yīng)中心的空氣、物表、工作人員手、無菌物品、消毒液、生物試劑等進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。認(rèn)真執(zhí)行班前、班后安全檢查工作。建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊(cè)，妥善保管以備查證。環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測(cè)1次殘余氣體濃度，提供安全保證。每日檢查安全閥是否狀態(tài)正常、清洗腔體內(nèi)的排放過濾網(wǎng)，做好清潔衛(wèi)生。根據(jù)物品性質(zhì)采用相應(yīng)的滅菌程序。脈動(dòng)真空滅菌器工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力、溫度、時(shí)間等，保證滅菌效果每日壓力蒸汽滅菌前做BD試驗(yàn)合格后再進(jìn)行當(dāng)天滅菌工作，不合格時(shí)及時(shí)查找原因并檢修。儀器保養(yǎng)、維修制度消毒鍋要保持良好性能，每半年檢修一次。醫(yī)療器械每次擦油，并保持性能良好。所有儀器設(shè)備必須登記造冊(cè)，建立儀器檔案，并顯示儀器使用狀態(tài)，儀器檔案內(nèi)容包括：儀器的技術(shù)資料（中英文名稱；廠商；型號(hào)證書；出廠日期；購買日期合同日期；價(jià)格；操作手冊(cè)；檢測(cè)主要原理，本科管理人員、應(yīng)用環(huán)境和條件；監(jiān)測(cè)精密度；年檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)量和產(chǎn)值），保養(yǎng)維修登記，使用登記，儀器操作規(guī)程和保養(yǎng)方法。每臺(tái)主要儀器都要提供標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和指南，未經(jīng)培訓(xùn)者嚴(yán)禁擅自開啟儀器設(shè)備。貴重儀器指定專人負(fù)責(zé)，使用、保管和維護(hù)，使用人員必須熟悉儀器設(shè)備的性能，能夠排除一般故障，保持儀器清潔、干燥，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，不用試定期檢查和通電。根據(jù)儀器使用的規(guī)定，定期進(jìn)行校準(zhǔn)或者當(dāng)試劑全部更換、大保養(yǎng)、更換主要零件，出現(xiàn)不正常偏移及認(rèn)為有必要時(shí)，都要對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄。1儀器保養(yǎng)分為預(yù)防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)，一般在儀器設(shè)備的操作手冊(cè)中有詳盡的書面說明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。壓力蒸汽滅菌器的操作過程記錄制度應(yīng)留存滅菌器運(yùn)行參數(shù)的打印資料或記錄。脈動(dòng)真空型壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前須進(jìn)行空鍋BD試驗(yàn)，并記錄。每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。記錄應(yīng)具有可追溯性。檢查門封有無漏氣、腐蝕、破裂、膨脹，腔體門封關(guān)閉是否正常。 每季度由設(shè)備技術(shù)人員檢查維護(hù)各安全閥及管道連接部位、溫度和壓力傳感器、各氣動(dòng)閥、各電磁閥一次，及時(shí)校正或更換。 壓力蒸汽滅菌器的壓力表和安全閥每年由市技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)一次，并存檔于設(shè)備科。 環(huán)氧乙烷滅菌器每季度由專業(yè)技術(shù)人員保養(yǎng)維護(hù)一次，廠方每年檢測(cè)一次殘余氣體濃度，提供安全保證。物資的管理必須遵循成本最小化，產(chǎn)出率最大化，耗損最小化原則。各科根據(jù)臨床實(shí)際需要，統(tǒng)一配置所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計(jì)劃，消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲(chǔ)存量基數(shù)，基數(shù)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物，減少積壓，避免額外耗損。消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲(chǔ)存量基數(shù)，減少積壓，避免額外耗損。定期對(duì)各種器械進(jìn)行保養(yǎng)，保持性能良好。領(lǐng)取的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生物菌片等查驗(yàn)有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。一次性無菌醫(yī)療用品采購、使用、保管、管理制度 一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一由醫(yī)院設(shè)備管理部門集中采購，使用科室不得自行購入。必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等。每批產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告并加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。 一次性使用無菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存于專用庫房?jī)?nèi)，放置在距離地面20~25cm，距天花板50cm，距墻＞5cm的貨架或貨柜上，室內(nèi)保持潔凈、陰涼干燥、通風(fēng)。 建立無菌物品質(zhì)量追蹤登記本。物品管理制度 消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的購進(jìn)、使用監(jiān)督管理。 嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的適應(yīng)范圍、方法。 一次性醫(yī)療用品由專人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗(yàn)收。 使用的無菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證件或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》；進(jìn)口的無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，原件留采購中心。 使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備等應(yīng)具有省級(jí)以上的衛(wèi)生監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、省級(jí)以上技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》、進(jìn)口設(shè)備由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)，原件留設(shè)備科。 掌握檢測(cè)產(chǎn)品的監(jiān)測(cè)對(duì)象、檢測(cè)方法和注意事項(xiàng)。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的設(shè)施。造成后果據(jù)情節(jié)輕重每次扣100元以上。遲到5分鐘之內(nèi)扣5元，10分鐘之內(nèi)扣10元，2030分鐘扣30元，30分鐘以上按曠工處理。 工作區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁擺放私人物品，洗滌私人衣物，消毒鍋內(nèi)嚴(yán)禁烘烤私人衣物，違者扣1020元，物品廢除。嚴(yán)格遵守會(huì)客、參觀制度，非本室工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入工作間，違者扣10—20元/次。 供應(yīng)病房物品按規(guī)定準(zhǔn)備，并保證質(zhì)量，每少一件物品扣5元/次。 帶教實(shí)習(xí)學(xué)生以身作則，放手不放眼，否則每發(fā)現(xiàn)一次扣5元。 下班前關(guān)水關(guān)電、空調(diào)溫度必須調(diào)節(jié)以25176。工作人員消毒滅菌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制度 各層級(jí)、各崗位的工作人員需進(jìn)行消毒滅菌相關(guān)知識(shí)繼續(xù)教育，以提升整體專業(yè)水平，滿足不斷發(fā)展的專業(yè)需求。分層、分級(jí)對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn)。 每月進(jìn)行2次科內(nèi)消毒滅菌等?？浦R(shí)和醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 每年進(jìn)行2次消毒供應(yīng)?？浦R(shí)考試和消毒滅菌技術(shù)操作考核。 科內(nèi)每人每年至少講課1次，通過做課件的過程，復(fù)習(xí)和查閱消毒滅菌的有關(guān)知識(shí)，加深印象，更牢固掌握?？浦R(shí)。溝通協(xié)調(diào)制度加強(qiáng)與臨床科室的溝通與協(xié)調(diào)，增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為。滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量、質(zhì)量的要求。做好設(shè)備、器材的保養(yǎng)、維修記錄，隨時(shí)與設(shè)備維修部門保持聯(lián)系。定期向上級(jí)部門匯報(bào)工作情況。全科所有工作人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果。備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾、紙巾等）或設(shè)施要方便使用，應(yīng)避免造成二次污染。監(jiān)測(cè)結(jié)果與整改措施存檔，有記錄可查。工作人員的手被感染性物資污染以及處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。嚴(yán)格交接班，認(rèn)真填寫交班本。加強(qiáng)安全管理，遇到特殊情況或事件，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)做好清潔衛(wèi)生，及時(shí)完成交接班前的物品整理工作。交接班制度（一）交接班基本原則 各崗位工作人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，服從工作安排，保證無菌物品生產(chǎn)過程和供應(yīng)能滿足臨床需要。接班者發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，出現(xiàn)問題等，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。交班者下班前檢查各項(xiàng)工作完成情況、各項(xiàng)表格記錄情況，詳細(xì)記錄注意事項(xiàng)，完成交班者工作。建立交接班記錄本，對(duì)需要交接的事宜進(jìn)行認(rèn)真記錄。 科室定期召開質(zhì)量會(huì)分析，對(duì)缺陷問題進(jìn)行分析、討論與評(píng)估，明確責(zé)任，及時(shí)進(jìn)行整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。上下班交接：