【正文】 的物品洗手記錄翻身執(zhí)行時(shí)間、皮膚情況、患者反應(yīng)翻身后處理整理、固定導(dǎo)管，整理床單位，拉上護(hù)欄觀察病情交代注意事項(xiàng)八、協(xié)助患者床上移動(dòng)（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。，做好準(zhǔn)備。，妥善處置各種管路。，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。，對服務(wù)滿意。，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。將患者輕放于平車上為患者蓋好被蓋，使患者舒服九、壓瘡預(yù)防及護(hù)理（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。壓瘡預(yù)防及護(hù)理流程圖評估患者的皮膚和營養(yǎng)狀態(tài)，了解發(fā)生壓瘡的潛在因素符合Braden評分的按難免壓瘡申報(bào)流程進(jìn)行申報(bào)出現(xiàn)壓瘡者出現(xiàn)壓瘡者溫水擦洗全身皮膚，使皮膚清潔無汗液根據(jù)壓瘡的分期采取不同的處理措施來處理創(chuàng)面骨突處皮膚及壓紅處的皮膚涂賽膚潤，肛周及皮膚皺折處涂爽身粉，保持皮膚干燥每2小時(shí)變換體位，翻身一次。對失禁的患者進(jìn)行護(hù)理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。、消毒隔離、安全的原則。，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，感覺舒適。對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。、消毒隔離、安全的原則。，表面有無破損、裂痕等。，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時(shí)處理。，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。，對服務(wù)滿意。床上使用便器流程圖準(zhǔn)備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等注意保暖，拉下隔簾將便盆置于患者臀下，詢問患者有無不適主訴對留置尿管的患者進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防感染，增進(jìn)患者舒適，促進(jìn)功能鍛煉。、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。評估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。，鼓勵(lì)患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。，鼓勵(lì)患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時(shí)處理。，對服務(wù)滿意。，護(hù)士處理及時(shí)。幫助不能進(jìn)行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。、安全的原則。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行溫水擦浴。，擦洗的方法和順序正確。，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。2℃床邊核對攜用物至床邊，再次核對患者身份并解釋安置體位安置導(dǎo)管、放置用物拉窗簾遮擋患者，移開床旁桌椅，松開床尾蓋被把空水桶和熱水桶放于方便操作的地方取出臉盆和毛巾，放置床旁椅上，倒入溫度適宜的熱水（41℃46℃）協(xié)助患者取舒適體位，妥善處理各種導(dǎo)管擦洗方法步驟擦洗部位下鋪浴巾手套式持巾法擦洗涂肥皂的毛巾擦洗→ 濕毛巾擦去皂液 → 清洗毛巾后擰干再擦洗→ 用浴巾邊擦干邊按摩，如使用免洗沐浴露可省去此步驟協(xié)助患者脫下衣服洗臉與頸部浴巾鋪患者頜下，清水擦洗，由內(nèi)眥向外眥擦洗，再洗額部、鼻翼、人中、面頰、耳后、頜下及頸部撤去浴巾，卷好收起幫助患者脫衣，先脫近側(cè)肢衣袖再脫對側(cè)肢體衣袖擦洗上肢擦洗雙手?鋪浴巾在患者近側(cè)上肢下面，從肩至上臂擦洗，注意避開管道和外傷處，擦洗完用浴巾擦干擦洗手背和手心，注意擦洗手指縫及手指，用浴巾擦干用同樣方法擦洗對側(cè)上肢及手部擦洗胸腹部、背部?擦洗胸腹部：浴巾覆蓋患者胸腹部，從患者頸部縱向擦洗至腹部，擦洗時(shí)注意擦洗臍部皮膚，擦洗完用浴巾擦干協(xié)助患者翻身，背向護(hù)士側(cè)臥擦洗背部：浴巾覆蓋患者背部，從后頸部擦洗至臀部，擦洗完用浴巾擦干協(xié)助患者平臥穿清潔衣服穿衣時(shí)先穿對側(cè)肢體衣袖，再穿近側(cè)肢體衣袖，拉平衣服扣好紐扣，防止衣服皺褶使皮膚受壓擦洗下肢擦洗雙腳換盆、換水、換毛巾、協(xié)助患者脫褲浴巾鋪于患者近側(cè)下肢下面，從腹股溝開始，縱向擦洗各面至腳踝，擦洗時(shí)注意擦凈腹股溝和腘窩的皺褶處，擦洗畢用浴巾擦干，收卷浴巾；掀開對側(cè)被角，將浴巾鋪在對側(cè)下肢下面，同樣的方法擦洗順序及方法擦洗擦洗雙腳：將浴巾鋪于腳下，擦洗腳背和腳心，注意擦洗腳趾縫及腳趾，用浴巾將雙腳擦干擦洗會(huì)陰部換水、換盆、換毛巾，擦洗會(huì)陰部或沖洗會(huì)陰部協(xié)助患者穿褲、安置患者先穿對側(cè)肢體的褲子，再穿近側(cè)肢體的褲子協(xié)助患者取舒適臥位，移回床旁桌椅指導(dǎo)患者記錄終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范要求分類處理使用后的物品洗手擦浴執(zhí)行時(shí)間、護(hù)理效果、患者反應(yīng)十四、協(xié)助更衣（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。，做好準(zhǔn)備。，選擇合適、清潔衣服，保護(hù)患者隱私。：(1)脫衣方法：無肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先健側(cè)，后患側(cè)；(2)穿衣方法：無肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先患側(cè)，后健側(cè)；，注意保護(hù)傷口和各種管路，注意保暖。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。準(zhǔn)備環(huán)境，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖先脫近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)，先脫健側(cè)后患側(cè)問候患者，告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備檢檢查各種管道是否通暢整理床單元十五、床上洗頭（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。，做好準(zhǔn)備。，房間溫度適宜，選擇合適的體位。觀察患者反應(yīng)并溝通，了解患者需求。，及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。、節(jié)力、安全的原則。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長度。：清潔、修剪、銼平指/趾甲。，對服務(wù)滿意。指/趾甲護(hù)理流程選擇合適的指甲刀指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特別小心；對于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化后再進(jìn)行修剪。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長度操作后保持床單位整潔十七、安全管理（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。，對存在的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施并向患者進(jìn)行指導(dǎo)，如跌倒、墜床、燙傷的預(yù)防等。，采取有效措施，消除不安全因素，降低風(fēng)險(xiǎn)。，對服務(wù)滿意。第三章常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范一、患者入院護(hù)理（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備工作，并通知醫(yī)師。，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關(guān)資料。介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時(shí)間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等。，與醫(yī)師溝通確定護(hù)理級別，遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療及護(hù)理。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，對護(hù)理服務(wù)滿意。病情穩(wěn)定，做好入院介紹：介紹科室主任、護(hù)長、主管醫(yī)生、護(hù)士介紹病區(qū)環(huán)境、介紹住院須知，完成護(hù)理評估和健康教育?；颊?家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容，掌握必要的康復(fù)知識。，特殊感染病人按院內(nèi)感染要求進(jìn)行終末消毒。，對護(hù)理服務(wù)滿意?；颊叱鲈鹤o(hù)理護(hù)士長對護(hù)理病歷相關(guān)質(zhì)量及費(fèi)用進(jìn)行檢查，簽字并將病歷放到指定地點(diǎn)責(zé)任護(hù)士針對患者病情及恢復(fù)情況進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括辦理出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后注意事項(xiàng)、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)、聯(lián)系方式等為病人提供辦理出院手續(xù)的相關(guān)信息和咨詢護(hù)士在查看結(jié)賬單后，病人方可出院，請患者家屬到住院處辦理出院手續(xù)后，領(lǐng)取出院藥物患者出院后取下一覽表，備用。(2)無菌操作前后。(4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。(6)處理污染物品后。：(1)正確應(yīng)用六步洗手法或七步洗手法清洗雙手。(3)如水龍頭為手?jǐn)Q式開關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙代替洗手。：(1)修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。(3)取無菌刷濕潤雙手，蘸取抗菌洗手液510ml洗刷兩手臂，按指尖、甲緣、指縫、手掌、手背、腕部至前臂、前臂至肘上10cm的順序，兩臂交替刷洗，不得漏刷，刷洗約3分鐘，以流水沖凈（5）取消毒液按內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕的順序消毒雙手至消毒液干。，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。洗手法操作流程圖操作前操作中著裝整齊、儀表端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩、修剪指甲物品準(zhǔn)備：免洗消毒洗手液操作后洗手后雙手保持在胸前揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚整體評價(jià)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確操作正規(guī)，用時(shí)小于40秒或大于60秒掌心相對，手指合攏掌心相對，手指交叉，相互揉搓指縫、指蹼掌心對手背，手指交叉沿指縫相互揉搓彎曲各手指關(guān)節(jié)，雙手相扣，揉搓對側(cè)指背一手握住另一手的大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓將一手五指尖并攏在另一手的掌心處旋轉(zhuǎn)揉搓一手旋轉(zhuǎn)揉搓另一手的腕部，交替進(jìn)行外科手消毒流程圖評估洗手指征洗手取下手上的飾物及手表，穿洗手衣褲，正確佩戴帽子、口罩用物準(zhǔn)備：無菌洗手液。無菌毛巾徹底擦干雙手、再將無菌巾展開，將清潔面朝外折成三角形沿手臂向肘部移動(dòng)昂，擦干水跡，不可會(huì)擦1. 取外科手消毒液5ml～10ml于左手掌心，右手指尖與左手掌心內(nèi)搓洗，左手掌將剩余的消毒液均勻涂抹右手臂至肘上10cm至消毒液干 ～10ml于右手掌心，左手指尖與左手掌心內(nèi)搓洗，右手掌將剩余的消毒液均勻涂抹左手臂至肘上10cm至消毒液干，雙手手臂半屈于胸前區(qū)，高不過肩，抵不過腰 洗手前準(zhǔn)備四、無菌技術(shù)無菌持物鉗的使用法（一 ）操作要點(diǎn)。，取出無菌持物鉗容器罐置于治療臺面上。（二）注意事項(xiàng)，也不能夾取油紗布。 戴無菌手套法（一） 操作要點(diǎn)。 必要時(shí)去下手表。 將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。（一）操作要點(diǎn)、核對。1．不可將無菌物品或非無菌物品伸入到無菌溶液瓶內(nèi)蘸取或直接接觸瓶口倒液。無菌容器使用法。，應(yīng)當(dāng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。，應(yīng)當(dāng)托住底部。，應(yīng)將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。（二）注意事項(xiàng)鋪無菌盤法一 操作要點(diǎn)。，用無菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)，剩余按原折痕包好，記錄開包日期及時(shí)間。，將上層蓋于物品上，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理上下層邊緣對齊，開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。、跨越無菌面。無菌技術(shù)操作流程圖操作前操作中環(huán)境安全、溫濕度適宜、無人進(jìn)行操作或打掃衛(wèi)生著裝整齊、儀表端莊、態(tài)度和藹、洗手、戴口罩評 估無菌治療巾、彎盤、無菌持物鉗、無菌手套、無菌容器等操作后整理用物并歸位、垃圾分類處理保持環(huán)境整潔整體評價(jià)動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作流暢；無菌物品污染后廢棄，及時(shí)更換；無菌觀念強(qiáng)，未污染無菌物品取無菌物品：檢查消毒指示帶是否變色及有效日期；打開無菌容器，用無菌鉗（鑷）拿取無菌物品；取出無菌物品放于無菌盤內(nèi)置入無菌物品：倒入無菌溶液，沖洗瓶口；將無菌巾上層蓋于無菌物品，雙手不得觸碰無菌面；兩側(cè)邊緣向上，翻折一次；注明有效期及名稱戴脫無菌手套：取無菌手套，雙手不得觸碰操作面；戴無菌手套，雙手不得觸碰操作面；戴好手套后，雙手合攏置于胸前；脫手套，雙手不觸碰操作面無菌持物鉗/鑷/罐使用取物、放物使用正確；治療盤清潔干燥取無菌巾：檢查有無破損、潮濕、有效期；打開無菌巾；將無菌治療巾放于治療盤內(nèi)鋪無菌盤：雙手提無菌巾外層兩角輕輕抖開、對折鋪于治療盤內(nèi)；無菌巾上層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊、開口朝向操作者五、生命體征監(jiān)測技術(shù)體溫測量（一） 評估和觀察要點(diǎn)、意識及合作程度，判斷熱型。：將口表水銀端斜放于患者舌下，囑患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。，以免引起爆破。注意事項(xiàng)、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測量口溫；、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜測腋溫；沐浴后需待20min后再測腋溫；二、脈搏、呼吸測量（一）評估和觀察要點(diǎn)。、中指、無名指的指腹按于患者橈動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處測量。，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻次。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。血壓測量（一）評估和觀察要點(diǎn)。、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2～3cm，松緊以放進(jìn)一指為宜。（1）使用臺式血壓計(jì)測量時(shí)，使水銀柱“0”點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平，將聽診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高20～30mmHg（～4kPa），緩慢放氣，測得血壓數(shù)值并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，藥物的作用和副作用。，遵循四定的原則：定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。，應(yīng)重測；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測量，必要時(shí)作對照復(fù)查。