【正文】 意保護(hù)和合理 選擇 靜脈 ； 防止空氣進(jìn)入血管形成氣栓，及時(shí)更換輸液瓶，輸液完畢后及時(shí)拔針 ； 根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速 ； 患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理 。 （少一項(xiàng)扣 1 分） 8 10 6 6 12 8 4 4 4 6 2 全 程 質(zhì) 符合無菌技術(shù)操作原則，查對認(rèn)真； （一項(xiàng)不符合要求扣 1 分） 操作熟練，穿刺準(zhǔn)確無外滲； （做不到不得分） 關(guān)心 患者 ，以病人為中心，確保 安全； （做不到不得分） 3 2 2 217 量 15 分 連續(xù)泵入 24 小時(shí)以上者，每 24 小時(shí)更換輸液器； （做不到不得分） 泵入血管活性藥物時(shí)按要求避光，更換輸液器時(shí)注意泵入藥物的速度； （做不到不得分） 隨時(shí)查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警 故障。 （二）指導(dǎo)患者： 告知患者使用輸液泵的目的 、 輸入藥物的名稱、輸液速度 ； 告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動 ； 告知患者及家屬 不要隨意搬動或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證安全 ； 告知患者有不適感覺或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員 。 218 六、密閉式靜脈輸血技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 分值 扣分及原因 得分 準(zhǔn) 備 質(zhì)量 20分 護(hù)士核對醫(yī)囑，持交叉配血報(bào)告單至輸血科（血庫）取血；取血與發(fā)血雙方共同查對血液的有效期、質(zhì)量及輸血裝置，患者姓名、病案號、床號、血型、儲血袋號、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果以及血液品種、血型和劑量等，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字后方可取回； （少一項(xiàng)扣 2分） 衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩； （少一項(xiàng)扣 1 分） 用物：治療車、清潔治療盤、無菌棉簽、一次性輸血器、輸液針頭 、皮膚消毒液 ，止血帶、彎盤、輸液貼、手消毒液、輸液卡，必要時(shí)備夾板、繃帶 ，利器盒 ；根據(jù)醫(yī)囑及配血單備血、 無菌 生理鹽水 注射 液 ； （少一種扣 分） 三查八對： 三查： 查血液的質(zhì)量、有效期、輸血裝置； 八對： 對患者的床號、姓名、住院號、貯血袋號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、 血液品種、血型和劑量 ； （未做不得分，少一項(xiàng)扣 分） 檢查液體質(zhì)量后按靜脈輸液法插入輸血器； （未查對液體質(zhì)量不得分，少做一項(xiàng)扣1 分） 將用物按使用順序擺放于治療車上，并符合要求； （不符合要求各扣 1 分） 5 2 4 5 2 2 219 操 作 流 程 70分 將用 物推至患者床旁，核對床號、姓名、評估患者，向患者說明目的、方法； 了解患者有無輸血史及不良反應(yīng)；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗組織胺或類固醇藥物； （未核對及告知各扣 2 分） 詢問患者需求，協(xié)助患者取合適臥位； （一項(xiàng)未做扣 1 分） 選擇血管（穿刺部位下鋪墊巾），評估穿刺部位皮膚，放止血帶， 準(zhǔn)備輸液貼； （一項(xiàng)未做扣 1 分） 將貯血袋及生理鹽水瓶倒掛于同一輸液架上，手消毒， 輸血前 由雙人再次核對，無誤后方可輸入； （未做扣 2 分） 按密閉式 靜脈 輸液操作建立靜脈通道，先輸入少量生理鹽水； （一項(xiàng)不合要求扣 1分，穿刺不成功扣 5 分，退一針扣 2 分） 待液體滴入通暢后，再次核對配血單及血液，確定無 誤后輕輕將血液搖勻，打開貯血袋封口，常規(guī)消毒開口處塑料管，將輸血器針頭從生理鹽水瓶上拔下，插入輸血器的輸血接口； （ 一項(xiàng)不合要求扣 2 分 ） 調(diào)節(jié)滴速，緩慢滴入，觀察 15min 無反應(yīng)后，再根據(jù)病情及年齡調(diào)節(jié)滴速（成人40～ 60 滴 /分，兒童酌減 ） ； （ 一項(xiàng)不合要求扣 1 分 ） 再次查對， 填寫輸液巡視卡； （未查對未填寫各扣 1 分） 向患者或家屬交待注意事項(xiàng)，協(xié)助患者取舒適臥位； 整理床單位， 將呼叫器放于患者可觸及的位置； （ 一項(xiàng)不合要求扣 1 分 ） 整理 用物，規(guī)范洗手，記錄。 2 2 2 2 2 密閉式靜脈輸血技術(shù) （一）目的 為患者補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán) ； 為患者補(bǔ)充紅細(xì)胞，糾正貧血 ； 為患者補(bǔ)充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能 ； 為患者輸入新鮮血液，補(bǔ)充抗體及白細(xì)胞，增加機(jī)體抵抗力 。 （三）注意事項(xiàng) 輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入 ； 血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞 ； 輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入 %氯化鈉溶液， 防止發(fā)生反應(yīng) ； 開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察 15 分鐘，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至 要求速度 ； 輸血袋用后需低溫保存 24小時(shí) 。 （二）注意事項(xiàng) 222 環(huán)境清潔，操作區(qū)相對寬闊，不能在人員頻繁走動的環(huán)境中進(jìn)行操作） ； 規(guī)范更洗手衣 ； 器械 臺推至 手術(shù)間合適位置 （ 離墻最少 30cm 以上 ） ，無菌器械包 需置于 器械 臺 中央 ； 無菌臺的包布至少四層，并應(yīng)向下垂 30cm 以上 ； 器械 臺 位置 應(yīng) 與手術(shù)臺呈鈍角 。 4 4 3 4 口腔護(hù)理技術(shù) （ 一 )目的 224 保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥 ； 觀察口腔內(nèi)變化，提供病情變化的信息 ； 保證患者舒適 。 （三）注意事項(xiàng) 操作動作輕柔，避免 止血 金屬鉗 （前 端 ） 碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦， 對凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意 ； 對昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口 ； 使用開口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入 ； 擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi) ； 如患者有活動的假牙，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作 ； 護(hù)士操作前后應(yīng)清點(diǎn)棉球數(shù)量 。評估患者情緒及病情，囑其安靜； （少一 項(xiàng)扣 分） 患者 取坐位或仰臥位，協(xié)助 患者 脫去測量側(cè)衣袖，或?qū)⒁滦渚碇良绮?，露出臂部，手掌向上，肘部伸直?（不符合要求扣 2 分） 打開血壓計(jì)，保持血壓計(jì)“零”點(diǎn)， 患者 手臂位置（肱動脈）與心臟在同一水平（坐位時(shí)平第四肋，臥位時(shí)平腋中線）；（ 不符合要求扣 3 分） 放平血壓計(jì)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣；囑 患者 手臂放平，平整地將袖帶纏于患者上臂；使袖帶下緣距肘窩上 2～ 3cm（松緊以能放入一指為宜）； （一項(xiàng)不符合要求扣 2 分） 戴上聽診器，將聽診器胸件置于肘窩肱動脈搏動最明顯處；（ 位置不對不得分） 用一手固定， 另一手握加壓氣球，關(guān)閉氣門，快速平穩(wěn)充氣至肱動脈搏動消失，壓力再升高 20～ 30mmHg，打開汞槽開關(guān)，關(guān)閉輸氣球閥門； （方法不對扣 5分） 以恒定速率緩慢放氣至聽到肱動脈搏動的第一音時(shí)，汞柱所指刻度即為收縮壓；當(dāng)搏動音消失或變?nèi)鯐r(shí)，汞柱所指刻度即為舒張壓； （方法不對扣 5 分） 測畢排盡袖帶內(nèi)余氣放盡空氣，關(guān)閉輸氣球閥門； （未做不得分） 取下袖帶，排盡空氣，整理后卷好放入盒內(nèi)，血壓計(jì)盒蓋右傾 45176。 （做不到不得分） 4 4 4 4 4 血壓測量技術(shù) 226 （一）目的： 測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況 ； 監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況 。 （三）注意事項(xiàng)： 保持測量者視線與血壓計(jì)刻度平行 ； 長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、 定血壓計(jì) ； 按照要求選擇合適袖帶 ； 若衣袖過緊或太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果 。 （做不到不得分） 4 4 2 十 一、氧氣筒氧氣吸入技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 分 扣分及原因 得 228 目 值 分 準(zhǔn) 備 質(zhì) 量 15分 衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩； （一項(xiàng)不符合要求扣 1 分 ） 用物：治療車、氧氣筒及氧氣壓力裝置，濕化瓶（內(nèi)盛蒸餾水 1/3 或 2/3 滿）、扳手；治療盤內(nèi)備小藥杯（內(nèi)盛冷開水）、紗布、彎盤、鼻導(dǎo)管（鼻塞）、玻璃接管、無菌棉簽、膠布、別針，吸氧記錄卡、筆； （少一種扣 分） 熟悉病情，了解用氧目的； （不了解不得分） 2 8 5 操 作 流 程 質(zhì)量 75分 將用物推至患者床旁，核對床號 、姓名，向患者說明給氧目的及方法， 評估患者身體狀況； （少一項(xiàng)扣 1分） 協(xié)助患者取舒適臥位， 評估患者鼻腔情況， 手消毒； （少一項(xiàng)扣 1 分） 以濕棉簽清潔鼻腔 ， 備膠布； （少一項(xiàng)扣 1分） 正確安裝氧氣表； （方法不正確扣 2 分，表傾斜扣 2 分） 連接濕化瓶及橡膠管； （未做不得分） 關(guān)緊流量表開關(guān) → 開總開關(guān) → 開流量表開關(guān)，檢查氧氣是否通暢，全套裝置是否適用，管道有無漏氣； （開、關(guān)順序錯(cuò)誤扣 4 分，其它未作少一項(xiàng)扣 2分） 連接鼻導(dǎo)管（或鼻塞），檢查是否通暢； （少一項(xiàng)扣 2 分 ） 根據(jù)醫(yī)囑或病情調(diào)節(jié)氧流量； （不符合要求不得分） 測量鼻導(dǎo)管插入長度 （鼻尖至耳垂距離的 2/3）； （ 方法不對不得分） 將鼻導(dǎo)管輕輕插至所需長度 （或 將鼻塞輕輕塞入鼻孔，將尾部掛于耳廓放妥，橡膠管用別針固定） ； （不符合要求不得分） 1觀察無嗆咳時(shí)，膠布固定鼻導(dǎo)管于鼻翼、面頰部，別針固定橡膠管于被單上；（固定不牢扣 2 分） 1協(xié)助患者取舒適臥位，洗手，記錄吸氧時(shí)間及氧流量；（少一項(xiàng)扣 2分） 1觀察患者缺氧癥狀改善情況，記護(hù)理記錄單； （少做一項(xiàng)扣 2 分） 1向患者交待注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸； （未做不得分，交待不全酌 情扣分） 1 停止吸氧：（ 7 分） ① 向患者說明，取得配合； （未做不得分） ② 取下鼻導(dǎo)管，關(guān)流量表開關(guān)，關(guān)總開關(guān)；再開流量表開關(guān)放出余氣，關(guān)流量表開關(guān)； （一個(gè)程序不對扣 1 分，先關(guān)流量表開關(guān)再取鼻導(dǎo)管扣 6 分） 1 記錄停止吸氧時(shí)間及吸氧效果； （少做一項(xiàng)扣 分） 1協(xié)助患者取舒適臥位，整理用物，規(guī)范洗手； （少一項(xiàng)扣 1 分） 6 3 2 5 2 10 4 2 5 4 4 4 4 8 2 5 2 3 全程質(zhì)量 10分 吸氧有 效，安全； （做不到不得分） 操作熟練，插管動作輕柔，鼻粘膜無損傷； （做不到不得分） 用過的一次性物品處理規(guī)范； （做不到不得分） 4 4 2 229 氧氣吸入技術(shù) （一）目的 提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧 （二 ） 指導(dǎo)患者 : 根據(jù)患者病情 ,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸 ； 告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量 ； 告知患者如感到鼻咽部干燥 、 不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)通 知醫(yī)護(hù)人員 ； 告知患者有關(guān)用氧 的 安全知識 ； （三）注意事項(xiàng) 患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí) ，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取 下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再 進(jìn)行 連接 ； 停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo) 管，再關(guān)流量表 ； 持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，必要時(shí)進(jìn)行更換 ； 觀察、評估患者吸氧效果 ； 230 十二、超聲霧化吸入技術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 分值 扣分及原因 得分 準(zhǔn) 備 質(zhì) 量 20分 衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩； （少一項(xiàng)扣 1 分） 物品：治療車上置超聲霧化器 一臺、一次性使用無菌螺紋管、口含嘴（或面罩）、紗布 2 塊（治療巾或毛巾 1 條）；（ 少一項(xiàng)扣 2 分） 檢查各部件是否完好，水槽有無漏水等情況； （未做不得分 ） 核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備藥液并加入霧化罐內(nèi)；（ 未查對不得分） 5 5 5 5 操 作 流 程 質(zhì)量 70分 將用物推至患者床旁，核對床號、姓