【正文】 率小于 35次 /分；最大吸氣壓力－ 20～－ 25 cmH2O；潮氣量大于5ml/Kg； 肺活量大于 10ml/Kg；淺快呼吸指數(shù)小于 105次 /分； PEEP小于 5－ 10 cmH2O；在吸入氧濃度低于 40％的情況下，氧飽和度大于 90％， PaO2/FiO2 大于 150mmHg； pH＞ ， PaCO2達(dá)緩解期水平；分鐘通氣量小于 15 L/分 無電解質(zhì)、代謝功能紊亂和酸堿失衡：無低血磷、無低血鈣、無低血鎂；無嚴(yán)重酸中毒、無堿中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂；血紅蛋白大于 80－ 100G/L 無發(fā)熱 全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善 睡眠質(zhì)量良好 患者滿足以上客觀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)疾病已經(jīng)處于恢復(fù)期，醫(yī)務(wù)人員考慮有脫機(jī)可能且患者有充分的咳痰能力這些主觀標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)。反映全部吸氣肌的綜合吸氣力量。正常值： 2~4cmH20 ? a、呼吸肌機(jī)械負(fù)荷過重，呼吸中樞代償性活動(dòng)增強(qiáng) b、呼吸肌功能未完全恢復(fù)，產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng) 14 肺活量 (Vital Capacity,VC ) ? VC的測(cè)定不涉及時(shí)間因素 ? 當(dāng)肺彈性回縮力降低或氣道阻力增加時(shí)，肺的充盈與排空時(shí)間增加，如果不限制呼氣時(shí)間，病人可以緩慢地呼出所有吸入的氣體，測(cè)得的 VC仍然可以正常；但此時(shí)用力呼氣量和用力肺活量（ Forced Vital Capacity， FVC）則已明顯異常 ? 正常人快速用力呼氣與緩慢呼氣時(shí)所測(cè)的 VC相近；但COPD患者用力呼氣時(shí)，對(duì)氣道動(dòng)態(tài)擠壓作用加大，使小氣道提前關(guān)閉，余氣量 (RV)增大，所以 FVC低于 VC 15 分鐘最大通氣量 （ Maximal voluntary ventilation, MVV） ? 單位時(shí)間內(nèi)呼吸系統(tǒng)發(fā)揮最大潛力時(shí)，所能達(dá)到的通氣量 ? 最快、最深地呼吸 15秒，將 15秒內(nèi)呼出氣的容積乘以 4，即得每分 MVV ? MVV反映肺通氣的儲(chǔ)備能力，如 MVV受限，人體則不能勝任較強(qiáng)的體力活動(dòng) ? MVV與 FEV1相關(guān)，故可用 FEV1來估計(jì) MVV： MVV=FEV1 35 ? MVV高度依賴于呼吸肌的力度，因此被試者的合作程度能影響測(cè)定結(jié)果，這也是 MVV變異大的原因之一。降低肺或胸廓順應(yīng)性，降低呼吸肌收縮力或增加氣道阻力，均可減小 MVV 16 預(yù)測(cè)開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1% (PPOFEV1%) 其計(jì)算公式如下 PPOFEV1%=術(shù)前 FEV1%?(1切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù) ) 要求 PPOFEV1至少大于 800ml或大于預(yù)計(jì)值的 33% 術(shù)后肺功能預(yù)測(cè) 17 氣道阻力 指呼吸時(shí)氣流在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的粘性阻力，是在呼吸過程中，空氣流經(jīng)呼吸道與氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。因此，常采用動(dòng)態(tài)測(cè)定法來了解肺順應(yīng)性。一般順應(yīng)性低于 難。通過記錄食管壓力 容積環(huán)（ PV環(huán)），可計(jì)算呼吸功。min－ 1得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可 ? Bruce等通過對(duì)大樣本（ 257名患者），年齡 70歲撤機(jī)過程連續(xù)檢測(cè) f/VT值得出： f/VT 130作為預(yù)測(cè)成功撤機(jī)的指標(biāo)靈敏性好，而 105的預(yù)測(cè)性較差 24 拔管指標(biāo)反思 ? 意外拔管的發(fā)生率 –16% ， 83% 的意外拔管是患者引起的， 17%是其他意外 ? 50%的意外拔管不需要再次插管 25 每日篩查的內(nèi)容 ? 原發(fā)病是否好轉(zhuǎn)或控制 ? 氧合是否充分 (SaO2 90%, PaO2/FiO2200) ? 呼吸能力：呼吸頻率是否小于 35次 /分 ? 心血管能力：心率 140次 /分， 180 mmHg 血壓 90 mmHg ? 血液攜氧能力：血紅蛋白 80100 g/L ? 氧耗增加的因素：體溫小于 38o C 26 假性脫機(jī)困難 ? 由于通氣參數(shù)設(shè)置不合理導(dǎo)致的呼吸功增加，如果按照脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)不能進(jìn)行脫機(jī)，經(jīng)過調(diào)解后可以成功脫機(jī) ? 潮氣量、氣道壓、吸氣時(shí)間、通氣頻率、吸氣峰流速、觸發(fā)靈敏度設(shè)置不合理；呼吸機(jī)吸氣閥反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)等都可以導(dǎo)致假性脫機(jī)困難 ? 最為常見的、最容易忽視的是吸氣峰流速的設(shè)置過低。系統(tǒng)查詢、處理導(dǎo)致脫機(jī)困難的可逆的因素： 1）呼吸系統(tǒng)負(fù)荷 2）心血管系統(tǒng)負(fù)荷 3）危重癥相關(guān)的神經(jīng)肌肉異常 4）神經(jīng)系統(tǒng)因素 5）代謝及內(nèi)分泌方面因素等 28 呼吸系統(tǒng) 氣道阻力 順應(yīng)性 內(nèi)源性 PEEP 死腔量與分鐘通氣量 29 呼吸系統(tǒng) 氣道阻力 順應(yīng)性 內(nèi)源性 PEEP 通氣 —血流比 死腔量與分鐘通氣量 30 氣道阻力 指呼吸時(shí)氣流在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的粘性阻力，是在呼吸過程中，空氣流經(jīng)呼吸道與氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。因此，常采用動(dòng)態(tài)測(cè)定法來了解肺順應(yīng)性。一般順應(yīng)性低于 脫機(jī)較困難。 37 舒張功能 心率增加，心功能不全，缺血性心肌等因素皆可以降低心臟舒張功能 38 心率、心臟收縮力 脫機(jī)導(dǎo)致交感活性增加，心率增加，心臟收縮力增加 以上因素綜合作用，導(dǎo)致患者心肌耗氧量明顯增加，對(duì)存在基礎(chǔ)性缺血性心臟病的患者，可以誘發(fā)缺血性心臟病甚至心肌梗死的發(fā)生 脫機(jī)過程中可以發(fā)生心功能不全 老年患者特別是晚期糖尿病患者，由于周圍性神經(jīng)炎等因素的影響，發(fā)生心肌梗死后往往缺乏相應(yīng)癥狀，稱之為隱匿性心肌梗死，可能主要表現(xiàn)為心功能不全 是延遲脫機(jī)的主要原因。任何過程異常皆可影響外呼吸的正常進(jìn)行 1) 中樞驅(qū)動(dòng)： 2) 周圍神經(jīng)疾?。? 3)危重病相關(guān)性神經(jīng)肌肉異常： 重病相關(guān)性神經(jīng)炎，危重病相關(guān)性肌炎發(fā)生率約 50100%,程度不等，可以通過肌電圖，肌肉活檢進(jìn)行診斷，主要由高血糖、多臟器功能不全、激素應(yīng)用、長(zhǎng)期機(jī)械通氣等引起。最初通氣往往采取容量控制、壓力控制或 SIMV模式，脫機(jī)時(shí)首先把氧濃度降低到 60%以下?？梢詮目刂颇Ｊ?(Control mode)經(jīng)過部分輔助通氣（ Partial ventilation support）主見過渡到脫機(jī)拔管 。但是目前沒有資料證明部分支持通氣明顯優(yōu)于 T管試驗(yàn)。 47 Controlled mechanical ventilation 控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣可以導(dǎo)致呼吸機(jī)萎縮 在脫機(jī)過程中，如果沒有控制模式的支持，容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞，不利于脫機(jī)進(jìn)行，故有學(xué)者主張脫機(jī)失敗的患者除積極查巡原因外，經(jīng)進(jìn)行輔助 /控制模式進(jìn)行通氣以防止呼吸肌疲勞，為再次脫機(jī)做準(zhǔn)備 LAGHI等發(fā)現(xiàn)： 雖然自主呼吸呼吸負(fù)荷增加，膈肌收縮力減弱，但是并不會(huì)發(fā)生呼吸肌疲勞 而且控制通氣可能誘發(fā)膈肌損傷。 53 Automatic Tube Compensation,ATC ATC 主要根據(jù)不同類型人工氣道在不同流率下，人工氣道兩端的壓力降低程度為基礎(chǔ)，提供相應(yīng)的壓力支持，可以模擬拔管后的通氣條件，發(fā)揮電子拔管的作用 在模擬電子拔管的同時(shí)對(duì)呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè) 如果患者因?yàn)閼?yīng)用管徑小的氣管插管導(dǎo)致脫機(jī)失敗，推薦應(yīng)用 ATC，其他情況下不適用 ATC 如果人工氣道嚴(yán)重阻塞，應(yīng)用 ATC也不能有效判斷脫機(jī)后氣道的通暢性 54 TC,氣道阻力與流速的關(guān)系 55 Continuous positive airway pressure,CPAP 在自主呼吸試驗(yàn)中 CPAP可以改善氧合，提高左右心室的性能，特別適用于脫機(jī)過程中并發(fā)低氧血癥的患者，也有助于防止脫機(jī)中呼吸肌疲勞 56 T管法（ T－ piece） 指病人完全脫離呼吸機(jī)后，通過連接于氣管插管或氣管切開導(dǎo)管的 T型管進(jìn)行自主呼吸 T型管的一端通過單向活瓣、螺紋管和儲(chǔ)氣囊與氣源相連接，供給經(jīng)過濕化的空氧混合氣體，氧氣濃度和氣體流量可以調(diào)節(jié)；另一端為呼出開口，為防止吸氣時(shí)室內(nèi)空氣通過此開口被夾帶進(jìn)去，在呼出端連接一段螺紋管，起到類似“儲(chǔ)氣囊”的作用，