【文章內(nèi)容簡介】 的穩(wěn)定腦損傷患者拔管后再插管的幾率是 (9%) 41 心理因素 譫妄：或稱之為急性腦功能異常，主要由藥物、疼痛、睡眠障礙、缺氧、貧血、感染等因素引起，發(fā)生率約 22％－88％ 焦慮與抑郁：長期進行機械通氣的患者容易對呼吸機產(chǎn)生精神依賴，脫機可以直接導致患者焦慮 睡眠障礙可能使脫機中呼吸功增加 脫機中出現(xiàn)的心律失?？赡芗又亟箲]抑郁 42 代謝與內(nèi)分泌、電介質(zhì)異常 低磷血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等可能導致肌肉無力，不利脫機 代謝性堿中毒可能直接抑制中樞驅(qū)動 甲狀腺功能低下可以導致肌肉無力 腎上腺功能不全可以導致困難脫機 類固醇激素應用可以導致肌肉萎縮，誘導高血糖，同樣不利于脫機 43 營養(yǎng)因素 體重： 體重過高患者呼吸系統(tǒng)順應性降低，呼吸功增加 高熱卡攝入： 高熱卡增加呼吸系統(tǒng)的做功 營養(yǎng)不良： 危重患者 %發(fā)生營養(yǎng)不良，伴有肌肉重量 減輕， 呼吸力量降低，不利脫機 低熱卡攝入： 低熱卡攝入降低肌肉的收縮力，不利脫機 貧血 : 貧血患者為了心臟做功增加，嚴重時可以誘發(fā)心功能 不全，脫機患者血紅蛋白水平應維持在 10g/L,可以降低呼吸功能，利于脫機 44 脫機方法 45 脫機的時間選擇 晚半天脫機： 可能主要與機體在上午內(nèi)分泌代謝活動活躍，通氣需求增加，不利脫機 上午脫機： 患者經(jīng)過夜間充分休息上午精力充沛，而且上午在班醫(yī)務人員多，有利于保障患者安全 46 常規(guī)通氣模式 患者從實施機械通氣到脫機經(jīng)過一系列過程：最初機械通氣、考慮有無脫機的可能、脫機評估、脫機試驗、拔管、甚至再次插管，這個過程可能涉及不同的通氣方法、通氣模式。最初通氣往往采取容量控制、壓力控制或 SIMV模式，脫機時首先把氧濃度降低到 60%以下。大部分擇期手術患者由于肺功能正常，可以從控制模式直接脫機、拔管；其他機械通氣的患者往往合并心肺功能異常，嚴重感染等一般不宜直接從控制模式通氣直接進行脫機拔管?？梢詮目刂颇Ｊ?(Control mode)經(jīng)過部分輔助通氣（ Partial ventilation support）主見過渡到脫機拔管 。另外，如果從容量控制模式轉(zhuǎn)為壓力支持模式 SIMV意義不如從容量控制模式轉(zhuǎn)為容量支持模式 SIMV。但是目前沒有資料證明部分支持通氣明顯優(yōu)于 T管試驗。不同的脫機模式理論上可能有各自的適應癥，但是就脫機模式而言，醫(yī)務人員對所選擇模式的駕馭能力是決定脫機成敗的主要因素。 47 Controlled mechanical ventilation 控制模式進行機械通氣可以導致呼吸機萎縮 在脫機過程中，如果沒有控制模式的支持，容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞，不利于脫機進行，故有學者主張脫機失敗的患者除積極查巡原因外，經(jīng)進行輔助 /控制模式進行通氣以防止呼吸肌疲勞，為再次脫機做準備 LAGHI等發(fā)現(xiàn)： 雖然自主呼吸呼吸負荷增加，膈肌收縮力減弱，但是并不會發(fā)生呼吸肌疲勞 而且控制通氣可能誘發(fā)膈肌損傷。 目前應用控制通氣防止 T－管試驗后呼吸肌疲勞為多數(shù)醫(yī)務人員接受 SBT聯(lián)合輔助 /控制通氣適用于 COPD以及其他伴有呼吸肌疲勞的慢性肺病患者 48 Synchronized intermintent mandatory ventilation,SIMV 應用同步間歇指令通氣進行脫機的方法包括逐漸降低指令通氣的頻率，如果指令通氣的頻率達到 4次 /分，脫機試驗可能成功 SIMV往往與 PSV聯(lián)合應用，依據(jù)不充分 這種聯(lián)合模式曾是廣為接受為脫機模式 , 該模式與 T－管及 PSV相比，是脫機效率最低的模式，應用該模式進行通氣，患者氧耗量增加 有學者認為該模式適應于心功能不全的患者，因為該模式可以逐步降低控制通氣的頻率，逐步增加自主呼吸的頻率，故可以防止胸腔內(nèi)壓力由正壓驟然轉(zhuǎn)變?yōu)樨搲? 49 Pressure support ventilation,PSV 在脫機中應用一定水平的壓力支持可以克服人工氣道本身的阻力 根據(jù)既往經(jīng)驗 7 cmH2O的壓力 氣切套管需要 3 cmH2O的壓力 小口徑的氣管插管可能需要 10 cmH2O的壓力支持克服管道本身的阻力 本模式具有逐漸鍛煉呼吸肌的優(yōu)點，更適用于長期進行機械通氣的患者（ GOUP 1 AND GROUP 2 ） 50 Servocontrol ventilation Adaptive support ventilation(ASV) and knowledgebased expert system (Smartcare)這兩種模式能夠快速適應患者通氣需求的變化，能夠更早實現(xiàn)脫機 與 SIMV進行比較， ASV在心臟術后患者能夠在較少呼吸機參數(shù)調(diào)解，較少進行血氣分析的情況下，實現(xiàn)早脫機 ASV與其他模式的比較仍需要進一步觀察 Smartcare 是 Drager 公司 Evita XL的專利，呼吸機根據(jù)患者的具體病情（體重相適應的目標潮氣量、目標呼氣末二氧化碳），實時調(diào)解 PS水平，從而實現(xiàn)保障患者安全舒適的前提下早期脫機 51 ?Pinsp ?RRIMV ?Pinsp ?RRIMV ?Pinsp ?RRIMV ? Pinsp ? RRIMV (PmaxPEEP)*Cdyn 5 b/min 20/RCexp 2*Vd Adaptive Support Ventilation 52 Proportional Assist Ventilation,PAV 與 PSV,CPAP相比，在氧合、壓力時間乘積以及生理參數(shù)方面 PAV并不具有明顯的優(yōu)勢，但是聯(lián)合 CPAP后效果顯著。 53 Automatic Tube Compensation,ATC ATC 主要根據(jù)不同類型人工氣道在不同流率下，人工氣道兩端的壓力降低程度為基礎，提供相應的壓力支持，可以模擬拔管后的通氣條件，發(fā)揮電子拔管的作用 在模擬電子拔管的同時對呼吸力學進行監(jiān)測 如果患者因為應用管徑小的氣管插管導致脫機失敗，推薦應用 ATC，其他情況下不適用 ATC 如果人工氣道嚴重阻塞，應用 ATC也不能有效判斷脫機后氣道的通暢性 54 TC,氣道阻力與流速的關系 55 Continuous positive airway pressure,CPAP 在自主呼吸試驗中 CPAP可以改善氧合，提高左右心室的性能，特別適用于脫機過程中并發(fā)低氧血癥的患者，也有助于防止脫機中呼吸肌疲勞 56 T管法（ T－ piece） 指病人完全脫離呼吸機后，通過連接于氣管插管或氣管切開導管的 T型管進行自主呼吸 T型管的一端通過單向活瓣、螺紋管和儲氣囊與氣源相連接，供給經(jīng)過濕化的空氧混合氣體，氧氣濃度和氣體流量可以調(diào)節(jié)；另一端為呼出開口，為防止吸氣時室內(nèi)空氣通過此開口被夾帶進去，在呼出端連接一段螺紋管，起到類似“儲氣囊”的作用，防止室內(nèi)空氣夾帶 能夠耐受 T管試驗的患者脫機的成功率高 57 Tpiece and Pressure support ventilation T管法及壓力支持通氣模式目前人為具有相等的脫機成功率，優(yōu)于其他通氣模式 對缺血性心臟病患者，應用 PSV模式逐漸降低支持力度，可以有效防治脫機過程中心肌梗塞的發(fā)生 。 58 Noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV ? ARDS、心源性肺水腫、 COPD等患者可以首先應用無創(chuàng)通氣進行呼吸支持，部分患者可以避免氣管插管 ? 脫機過程中應用 NIPPV也有助于早期脫機，是序貫脫機的重要的一步 ? 部分拔管失敗的患者應用 NIPPV可以避免再次插管 ? 但是對發(fā)生嚴重低氧血癥的拔管失敗患者應用 NIPPV 作為拔管失敗的補救措施應當謹慎，及時再插管可以避免延遲在插管相