【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的穩(wěn)定腦損傷患者拔管后再插管的幾率是 (9%) 41 心理因素 譫妄：或稱(chēng)之為急性腦功能異常，主要由藥物、疼痛、睡眠障礙、缺氧、貧血、感染等因素引起，發(fā)生率約 22％－88％ 焦慮與抑郁：長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者容易對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生精神依賴(lài)，脫機(jī)可以直接導(dǎo)致患者焦慮 睡眠障礙可能使脫機(jī)中呼吸功增加 脫機(jī)中出現(xiàn)的心律失常可能加重焦慮抑郁 42 代謝與內(nèi)分泌、電介質(zhì)異常 低磷血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等可能導(dǎo)致肌肉無(wú)力，不利脫機(jī) 代謝性堿中毒可能直接抑制中樞驅(qū)動(dòng) 甲狀腺功能低下可以導(dǎo)致肌肉無(wú)力 腎上腺功能不全可以導(dǎo)致困難脫機(jī) 類(lèi)固醇激素應(yīng)用可以導(dǎo)致肌肉萎縮，誘導(dǎo)高血糖，同樣不利于脫機(jī) 43 營(yíng)養(yǎng)因素 體重： 體重過(guò)高患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，呼吸功增加 高熱卡攝入： 高熱卡增加呼吸系統(tǒng)的做功 營(yíng)養(yǎng)不良： 危重患者 %發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，伴有肌肉重量 減輕， 呼吸力量降低，不利脫機(jī) 低熱卡攝入： 低熱卡攝入降低肌肉的收縮力，不利脫機(jī) 貧血 : 貧血患者為了心臟做功增加，嚴(yán)重時(shí)可以誘發(fā)心功能 不全，脫機(jī)患者血紅蛋白水平應(yīng)維持在 10g/L,可以降低呼吸功能，利于脫機(jī) 44 脫機(jī)方法 45 脫機(jī)的時(shí)間選擇 晚半天脫機(jī)： 可能主要與機(jī)體在上午內(nèi)分泌代謝活動(dòng)活躍，通氣需求增加，不利脫機(jī) 上午脫機(jī)： 患者經(jīng)過(guò)夜間充分休息上午精力充沛，而且上午在班醫(yī)務(wù)人員多，有利于保障患者安全 46 常規(guī)通氣模式 患者從實(shí)施機(jī)械通氣到脫機(jī)經(jīng)過(guò)一系列過(guò)程：最初機(jī)械通氣、考慮有無(wú)脫機(jī)的可能、脫機(jī)評(píng)估、脫機(jī)試驗(yàn)、拔管、甚至再次插管，這個(gè)過(guò)程可能涉及不同的通氣方法、通氣模式。最初通氣往往采取容量控制、壓力控制或 SIMV模式，脫機(jī)時(shí)首先把氧濃度降低到 60%以下。大部分擇期手術(shù)患者由于肺功能正常，可以從控制模式直接脫機(jī)、拔管；其他機(jī)械通氣的患者往往合并心肺功能異常，嚴(yán)重感染等一般不宜直接從控制模式通氣直接進(jìn)行脫機(jī)拔管?？梢詮目刂颇Ｊ?(Control mode)經(jīng)過(guò)部分輔助通氣（ Partial ventilation support）主見(jiàn)過(guò)渡到脫機(jī)拔管 。另外，如果從容量控制模式轉(zhuǎn)為壓力支持模式 SIMV意義不如從容量控制模式轉(zhuǎn)為容量支持模式 SIMV。但是目前沒(méi)有資料證明部分支持通氣明顯優(yōu)于 T管試驗(yàn)。不同的脫機(jī)模式理論上可能有各自的適應(yīng)癥，但是就脫機(jī)模式而言，醫(yī)務(wù)人員對(duì)所選擇模式的駕馭能力是決定脫機(jī)成敗的主要因素。 47 Controlled mechanical ventilation 控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣可以導(dǎo)致呼吸機(jī)萎縮 在脫機(jī)過(guò)程中，如果沒(méi)有控制模式的支持，容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞，不利于脫機(jī)進(jìn)行，故有學(xué)者主張脫機(jī)失敗的患者除積極查巡原因外，經(jīng)進(jìn)行輔助 /控制模式進(jìn)行通氣以防止呼吸肌疲勞，為再次脫機(jī)做準(zhǔn)備 LAGHI等發(fā)現(xiàn)： 雖然自主呼吸呼吸負(fù)荷增加，膈肌收縮力減弱，但是并不會(huì)發(fā)生呼吸肌疲勞 而且控制通氣可能誘發(fā)膈肌損傷。 目前應(yīng)用控制通氣防止 T－管試驗(yàn)后呼吸肌疲勞為多數(shù)醫(yī)務(wù)人員接受 SBT聯(lián)合輔助 /控制通氣適用于 COPD以及其他伴有呼吸肌疲勞的慢性肺病患者 48 Synchronized intermintent mandatory ventilation,SIMV 應(yīng)用同步間歇指令通氣進(jìn)行脫機(jī)的方法包括逐漸降低指令通氣的頻率，如果指令通氣的頻率達(dá)到 4次 /分，脫機(jī)試驗(yàn)可能成功 SIMV往往與 PSV聯(lián)合應(yīng)用，依據(jù)不充分 這種聯(lián)合模式曾是廣為接受為脫機(jī)模式 , 該模式與 T－管及 PSV相比，是脫機(jī)效率最低的模式，應(yīng)用該模式進(jìn)行通氣，患者氧耗量增加 有學(xué)者認(rèn)為該模式適應(yīng)于心功能不全的患者，因?yàn)樵撃Ｊ娇梢灾鸩浇档涂刂仆獾念l率，逐步增加自主呼吸的頻率，故可以防止胸腔內(nèi)壓力由正壓驟然轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)壓 49 Pressure support ventilation,PSV 在脫機(jī)中應(yīng)用一定水平的壓力支持可以克服人工氣道本身的阻力 根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn) 7 cmH2O的壓力 氣切套管需要 3 cmH2O的壓力 小口徑的氣管插管可能需要 10 cmH2O的壓力支持克服管道本身的阻力 本模式具有逐漸鍛煉呼吸肌的優(yōu)點(diǎn)，更適用于長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者（ GOUP 1 AND GROUP 2 ） 50 Servocontrol ventilation Adaptive support ventilation(ASV) and knowledgebased expert system (Smartcare)這兩種模式能夠快速適應(yīng)患者通氣需求的變化，能夠更早實(shí)現(xiàn)脫機(jī) 與 SIMV進(jìn)行比較， ASV在心臟術(shù)后患者能夠在較少呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)解，較少進(jìn)行血?dú)夥治龅那闆r下，實(shí)現(xiàn)早脫機(jī) ASV與其他模式的比較仍需要進(jìn)一步觀察 Smartcare 是 Drager 公司 Evita XL的專(zhuān)利，呼吸機(jī)根據(jù)患者的具體病情（體重相適應(yīng)的目標(biāo)潮氣量、目標(biāo)呼氣末二氧化碳），實(shí)時(shí)調(diào)解 PS水平，從而實(shí)現(xiàn)保障患者安全舒適的前提下早期脫機(jī) 51 ?Pinsp ?RRIMV ?Pinsp ?RRIMV ?Pinsp ?RRIMV ? Pinsp ? RRIMV (PmaxPEEP)*Cdyn 5 b/min 20/RCexp 2*Vd Adaptive Support Ventilation 52 Proportional Assist Ventilation,PAV 與 PSV,CPAP相比，在氧合、壓力時(shí)間乘積以及生理參數(shù)方面 PAV并不具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是聯(lián)合 CPAP后效果顯著。 53 Automatic Tube Compensation,ATC ATC 主要根據(jù)不同類(lèi)型人工氣道在不同流率下，人工氣道兩端的壓力降低程度為基礎(chǔ)，提供相應(yīng)的壓力支持，可以模擬拔管后的通氣條件，發(fā)揮電子拔管的作用 在模擬電子拔管的同時(shí)對(duì)呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè) 如果患者因?yàn)閼?yīng)用管徑小的氣管插管導(dǎo)致脫機(jī)失敗，推薦應(yīng)用 ATC，其他情況下不適用 ATC 如果人工氣道嚴(yán)重阻塞，應(yīng)用 ATC也不能有效判斷脫機(jī)后氣道的通暢性 54 TC,氣道阻力與流速的關(guān)系 55 Continuous positive airway pressure,CPAP 在自主呼吸試驗(yàn)中 CPAP可以改善氧合，提高左右心室的性能，特別適用于脫機(jī)過(guò)程中并發(fā)低氧血癥的患者，也有助于防止脫機(jī)中呼吸肌疲勞 56 T管法（ T－ piece） 指病人完全脫離呼吸機(jī)后，通過(guò)連接于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管的 T型管進(jìn)行自主呼吸 T型管的一端通過(guò)單向活瓣、螺紋管和儲(chǔ)氣囊與氣源相連接，供給經(jīng)過(guò)濕化的空氧混合氣體，氧氣濃度和氣體流量可以調(diào)節(jié)；另一端為呼出開(kāi)口，為防止吸氣時(shí)室內(nèi)空氣通過(guò)此開(kāi)口被夾帶進(jìn)去，在呼出端連接一段螺紋管，起到類(lèi)似“儲(chǔ)氣囊”的作用，防止室內(nèi)空氣夾帶 能夠耐受 T管試驗(yàn)的患者脫機(jī)的成功率高 57 Tpiece and Pressure support ventilation T管法及壓力支持通氣模式目前人為具有相等的脫機(jī)成功率，優(yōu)于其他通氣模式 對(duì)缺血性心臟病患者，應(yīng)用 PSV模式逐漸降低支持力度，可以有效防治脫機(jī)過(guò)程中心肌梗塞的發(fā)生 。 58 Noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV ? ARDS、心源性肺水腫、 COPD等患者可以首先應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)行呼吸支持，部分患者可以避免氣管插管 ? 脫機(jī)過(guò)程中應(yīng)用 NIPPV也有助于早期脫機(jī)，是序貫脫機(jī)的重要的一步 ? 部分拔管失敗的患者應(yīng)用 NIPPV可以避免再次插管 ? 但是對(duì)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的拔管失敗患者應(yīng)用 NIPPV 作為拔管失敗的補(bǔ)救措施應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，及時(shí)再插管可以避免延遲在插管相