【正文】 增加等導(dǎo)致心臟收縮負(fù)荷增加，心室收縮末期容積增加，肺水增加，順應(yīng)性降低 dPpl=PEEP*CL/CL+CW 19 呼吸功（ WOBp） 呼吸功（ WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時，呼吸肌運(yùn)動維持潮氣量所做的功。通過記錄食管壓力 容積環(huán)（ PV環(huán)），可計(jì)算呼吸功。正常值： ~主要反映呼吸負(fù)荷 WOBp增高的常見原因： （ 1） 氣道阻力 ? （ 2）肺順應(yīng)性 ? （ 3）內(nèi)源性 PEEP （ 4）呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過高等 dPpl=PEEP*CL/CL+CW 20 WOBp的臨床意義 ? WOBp ， 脫機(jī)多能成功 ? WOBp ， 可導(dǎo)致呼吸肌疲勞 WOBp 導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷 ? WOBp的測定方法直接影響其準(zhǔn)確性 21 生理死腔 /潮氣量 (VD/VT) ? 正常值 ? 反映肺通氣、換氣功能 ? 增大提示死腔氣量增大 ? 當(dāng) VD/VT PEEP PEEPi 22 淺快呼吸指數(shù) （ Rapid Shallow Breathing Index， RSBI） ? 是自主呼吸頻率與潮氣量的比值，該指標(biāo)反映了呼吸衰竭和撤機(jī)失敗時常見的呼吸淺快現(xiàn)象 ? 通常以 RSBI≤105次 min－ 1L － 1為脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，因 RSBI容易測定，無需病人配合，連續(xù)測定可動態(tài)評價呼吸功能變化，故臨床實(shí)際應(yīng)用價值較大 23 淺快呼吸指數(shù) （ Rapid Shallow Breathing Index， RSBI） ? Yang和 Tobin于 1990年提出， f/VT105是撤機(jī)的指征。得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可 ? Bruce等通過對大樣本（ 257名患者），年齡 70歲撤機(jī)過程連續(xù)檢測 f/VT值得出： f/VT 130作為預(yù)測成功撤機(jī)的指標(biāo)靈敏性好，而 105的預(yù)測性較差 24 拔管指標(biāo)反思 ? 意外拔管的發(fā)生率 –16% ， 83% 的意外拔管是患者引起的， 17%是其他意外 ? 50%的意外拔管不需要再次插管 25 每日篩查的內(nèi)容 ? 原發(fā)病是否好轉(zhuǎn)或控制 ? 氧合是否充分 (SaO2 90%, PaO2/FiO2200) ? 呼吸能力：呼吸頻率是否小于 35次 /分 ? 心血管能力：心率 140次 /分， 180 mmHg 血壓 90 mmHg ? 血液攜氧能力：血紅蛋白 80100 g/L ? 氧耗增加的因素：體溫小于 38o C 26 假性脫機(jī)困難 ? 由于通氣參數(shù)設(shè)置不合理導(dǎo)致的呼吸功增加，如果按照脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)不能進(jìn)行脫機(jī)，經(jīng)過調(diào)解后可以成功脫機(jī) ? 潮氣量、氣道壓、吸氣時間、通氣頻率、吸氣峰流速、觸發(fā)靈敏度設(shè)置不合理；呼吸機(jī)吸氣閥反應(yīng)時間長等都可以導(dǎo)致假性脫機(jī)困難 ? 最為常見的、最容易忽視的是吸氣峰流速的設(shè)置過低。在T管試驗(yàn)中，如果應(yīng)用濕熱交換器可以增加死腔量、增加氣道阻力，對呼吸儲備低下的困難脫機(jī)患者意義重大 27 脫機(jī)時病理生理變化及處理 對脫機(jī)過程中病理生理的正確理解有助于防范脫機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。系統(tǒng)查詢、處理導(dǎo)致脫機(jī)困難的可逆的因素： 1）呼吸系統(tǒng)負(fù)荷 2）心血管系統(tǒng)負(fù)荷 3）危重癥相關(guān)的神經(jīng)肌肉異常 4）神經(jīng)系統(tǒng)因素 5）代謝及內(nèi)分泌方面因素等 28 呼吸系統(tǒng) 氣道阻力 順應(yīng)性 內(nèi)源性 PEEP 死腔量與分鐘通氣量 29 呼吸系統(tǒng) 氣道阻力 順應(yīng)性 內(nèi)源性 PEEP 通氣 —血流比 死腔量與分鐘通氣量 30 氣道阻力 指呼吸時氣流在氣道內(nèi)流動時產(chǎn)生的粘性阻力，是在呼吸過程中，空氣流經(jīng)呼吸道與氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。正常氣道阻力＜ 5 脫機(jī)后呼吸道正壓降低 ,PEEP對氣道開放的支持降低 ,氣道半徑減少 ,缺乏壓力支持，缺乏氣道自動補(bǔ)償 拔除氣管插管后，由于氣道痰液清除降低，喉頭水腫，氣道阻力增加 31 內(nèi)源性 PEEP 脫機(jī)后，由于氣道阻力增加，呼吸頻率加快，呼氣時間縮短，導(dǎo)致氣體陷閉，肺過渡膨脹，內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生，患者吸氣做功增加 也正是由于 PEEP的增加回心血流降低心臟前負(fù)荷降低，心輸出量可能降低 內(nèi)源性 PEEP是導(dǎo)致脫機(jī)困難的重要原因 PRESSURE VOLUME 32 順應(yīng)性 包括動態(tài)順應(yīng)性與靜態(tài)順應(yīng)性，肺順應(yīng)性是靜態(tài)特征 P＝1/C△ V＋ RV，測定靜態(tài)肺順應(yīng)性需要了解跨肺壓，后者受呼吸肌活動影響，在測定時有諸多不便。因此，常采用動態(tài)測定法來了解肺順應(yīng)性。 呼吸系統(tǒng)正常順應(yīng)性為 。一般順應(yīng)性低于 脫機(jī)較困難。脫機(jī)或拔管后由于胸腔負(fù)壓降低，回心血量增加，心臟收縮時克服胸腔負(fù)壓增加等導(dǎo)致心臟收縮負(fù)荷增加，心室收縮末期容積增加，肺水增加，順應(yīng)性降低 33 Functional shunt and Anatomic shunting 解剖分流與功能分流 Anatomic shunting 解剖分流 No blood –gas exchange 無氣體交換 Applying O2 can’t increase PaO2 吸氧不能改善氧合 Functional shunting 功能分流 blood –gas exchange decrease 氣體交換降低 Applying O2 can increase PaO2 吸氧能改善氧合 34 死腔量與分鐘通氣量 脫機(jī)時，由于可能存在阻力增加，順應(yīng)性降低，呼吸頻率可能增加，如果分鐘通氣量相對不變，則分鐘死腔通氣量增加，呼吸功增加 氣管切開封堵后患者死腔通氣量將明顯上升 35 心血管系統(tǒng) 前負(fù)荷、后負(fù)荷： 舒張功能： 心率、心臟收縮力 心律失常 36 前負(fù)荷、后負(fù)荷 脫機(jī)后胸腔負(fù)壓增加，回心血量增加，心臟收縮前負(fù)荷增加 胸腔負(fù)壓增加，心臟收縮必須克服更高的胸腔負(fù)壓 交感活性增加，外周血管阻力增加 這些因素共同作用，使心臟收縮后負(fù)荷增加 內(nèi)源性 PEEP存在可以壓迫肺血管系統(tǒng)，導(dǎo)致肺動脈高壓，右心收縮后負(fù)荷增加。 37 舒張功能 心率增加，心功能不全，缺血性心肌等因素皆可以降低心臟舒張功能 38 心率、心臟收縮力 脫機(jī)導(dǎo)致交感活性增加，心率增加，心臟收縮力增加 以上因素綜合作用，導(dǎo)致患者心肌耗氧量明顯增加，對存在基礎(chǔ)性缺血性心臟病的患者，可以誘發(fā)缺血性心臟病甚至心肌梗死的發(fā)生 脫機(jī)過程中可以發(fā)生心功能不全 老年患者特別是晚期糖尿病患者，由于周圍性神經(jīng)炎等因素的影響，發(fā)生心肌梗死后往往缺乏相應(yīng)癥狀，稱之為隱匿性心肌梗死，可能主要表現(xiàn)為心功能不全 是延遲脫機(jī)的主要原因。脫機(jī)過程中心臟及肺臟的變化相互影響，對脫機(jī)更加不利 39 心律失常 (disarrhythmia) ? 脫機(jī)相關(guān)性心律失常 ? 其他脫機(jī)措施相關(guān)性心律失常 40 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 呼吸運(yùn)動依賴于中樞驅(qū)動，神經(jīng)肌肉完整。任何過程異常皆可影響外呼吸的正常進(jìn)行 1) 中樞驅(qū)動： 2) 周圍神經(jīng)疾?。? 3)危重病相關(guān)性神經(jīng)肌肉異常： 重病相關(guān)性神經(jīng)炎，危重病相關(guān)性肌炎發(fā)生率約 50100%,程度不等，可以通過肌電圖，肌肉活檢進(jìn)行診斷，主要由高血糖、多臟器功能不全、激素應(yīng)用、長期機(jī)械通氣等引起。通常持續(xù)約數(shù)星期，逐漸好轉(zhuǎn)，是導(dǎo)致脫機(jī)困難的主要因素 Glasgow a score ?4