【正文】 呼吸機(jī)的撤離 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院 SICU 楊自建 王啟星 2 前言 ? 機(jī)械通氣（ mechanical ventilation， MV）對(duì)搶救危重病患者的生命是至關(guān)重要的 ? 嚴(yán)重的并發(fā)癥：醫(yī)院獲得性肺炎、氣壓傷、氣道損傷、長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜治療等 ? MV的合并癥及長(zhǎng)時(shí)間 MV帶來的巨大人力、財(cái)力、物力的消耗 ? 脫機(jī)過早可能導(dǎo)致誤吸、低氧血癥、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、呼吸肌疲勞、再次插管及其相關(guān)的缺氧性腦損傷、甚至呼吸心跳停止等不良后果 ? 存在困難氣管插管可能的患者更應(yīng)該謹(jǐn)慎脫機(jī)拔管 3 脫機(jī)定義 Weaning原意為“使斷奶，使丟棄，使斷念” 在機(jī)械通氣中，專指脫機(jī)，即機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)的撤離的過程 包括停止呼吸機(jī)應(yīng)用及拔除氣管插管兩個(gè)步驟 占機(jī)械通氣總時(shí)間 40%左右 4 脫機(jī)的分類 ? 2022年歐洲呼吸協(xié)會(huì)建議按照機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間及脫機(jī)的難易程度把脫機(jī)的方式分為 3大類： ? 簡(jiǎn)單脫機(jī)（ Simple weaning）：患者從最初的脫機(jī)準(zhǔn)備到脫機(jī)，一次完成。這類患者大約暫 69％左右，預(yù)后好， ICU內(nèi)死亡率 5％左右，院內(nèi)死亡率 12％ ? 困難脫機(jī)（ Difficult weaning）：包括需要 2－ 3次自主呼吸試驗(yàn)或需要長(zhǎng)達(dá) 7天才成功脫機(jī)的患者 ? 延遲脫機(jī)（ Prolonged weaning）：包括需要 3次以上自主呼吸試驗(yàn)或需要長(zhǎng)達(dá) 7天以上才成功脫機(jī)的患者 ? 困難脫機(jī)、延遲脫機(jī)合起來占 31％， ICU內(nèi)死亡率達(dá)到 25％左右。掌握脫機(jī)的定義更加方面學(xué)術(shù)交流 5 生理儲(chǔ)備 簡(jiǎn)單脫機(jī) 困難脫機(jī) 延長(zhǎng)脫機(jī) 生命進(jìn)程 基本生命線 6 機(jī)械通氣的過程 7 脫機(jī)條件 進(jìn)行機(jī)械通氣 24小時(shí)后，如果患者的生命體征穩(wěn)定，就應(yīng)該考慮是否有脫機(jī)的可能性，必須對(duì)患者進(jìn)行脫機(jī)的評(píng)估 如果患者有自主通氣、氧合、保護(hù)氣道的能力，可以考慮實(shí)施脫機(jī)計(jì)劃 脫機(jī)一般包括以下 2個(gè)步驟即脫機(jī)評(píng)估、進(jìn)行自主脫機(jī)試驗(yàn) 8 脫機(jī)的基本條件 呼吸衰竭的誘因和行機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善 停用鎮(zhèn)靜、肌松等麻醉藥物，患者具有充分的咳痰能力以及氣道保護(hù)能力；呼吸道分泌物減少，吸痰間隔大于 2小時(shí) 神志恢復(fù)至正常狀態(tài) ,GSC大于 13分 生命體征相對(duì)平穩(wěn)： A. 血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定：心率小于 140次收縮壓介于 90－ 160 mmHg；血管活性藥物很少。 B. 呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定： 呼吸頻率小于 35次 /分；最大吸氣壓力－ 20～－ 25 cmH2O；潮氣量大于5ml/Kg； 肺活量大于 10ml/Kg；淺快呼吸指數(shù)小于 105次 /分； PEEP小于 5－ 10 cmH2O；在吸入氧濃度低于 40％的情況下，氧飽和度大于 90％， PaO2/FiO2 大于 150mmHg； pH＞ ， PaCO2達(dá)緩解期水平；分鐘通氣量小于 15 L/分 無電解質(zhì)、代謝功能紊亂和酸堿失衡：無低血磷、無低血鈣、無低血鎂；無嚴(yán)重酸中毒、無堿中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂；血紅蛋白大于 80－ 100G/L 無發(fā)熱 全身營養(yǎng)狀況改善 睡眠質(zhì)量良好 患者滿足以上客觀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)疾病已經(jīng)處于恢復(fù)期，醫(yī)務(wù)人員考慮有脫機(jī)可能且患者有充分的咳痰能力這些主觀標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)。 9 呼吸能力與呼吸負(fù)荷 ? 脫機(jī)失敗主要的原因是無或者不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)了 呼吸儲(chǔ)備與負(fù)荷的關(guān)系 10 預(yù)測(cè)脫機(jī)的其他指標(biāo)及其意義 ? 最大吸氣壓（ Maximual Inspiratory Pressure,MIP） ? 氣道閉合壓（ ） ? 肺活量 (Vital Capacity,VC ) ? 分鐘最大通氣量（ Maximal voluntary ventilation, MVV） ? 呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性與氣道阻力 ? 呼吸功 ? 生理死腔 /潮氣量 (VD/VT) ? 淺快呼吸指數(shù)（ Rapid Shallow Breathing Index， RSBI） 11 最大吸氣壓 （ Maximual Inspiratory Pressure,MIP） 指在殘氣位或功能殘氣位，氣道阻斷時(shí)，用最大努力吸氣能產(chǎn)生的最大吸氣口腔負(fù)壓。反映全部吸氣肌的綜合吸氣力量。 其測(cè)定值與肺容積有關(guān)，因呼吸系統(tǒng)彈性回縮力的影響，在殘氣位測(cè)定的 MIP較功能殘氣位測(cè)值偏高 清醒、配合的患者 12 氣道閉合壓（ ） ? 指平靜呼吸時(shí)，在吸氣開始的 ，阻斷氣流，在口腔內(nèi)產(chǎn)生的負(fù)壓，也稱口腔阻斷壓 ? 因意識(shí)對(duì)氣流阻斷的反應(yīng)至少有 ，故 受意識(shí)的影響，此外在功能殘氣位阻斷吸氣，此時(shí)呼吸肌處于等長(zhǎng)收縮，吸氣流量為零，且無容量變化，不受氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的影響 因此 ? 6cmH20，可成功脫機(jī)， 6cmH20可能預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗，主要原因在于 COPD患者呼吸驅(qū)動(dòng)過高，除了對(duì)CO2的敏感性降低以外，常消耗大量的能量，易導(dǎo)致呼吸肌的疲勞 13 氣道閉合壓（ ） ? 性相關(guān)，是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值： 2~4cmH20 ? a、呼吸肌機(jī)械負(fù)荷過重，呼吸中樞代償性活動(dòng)增強(qiáng) b、呼吸肌功能未完全恢復(fù)，產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng) 14 肺活量 (Vital Capacity,VC ) ? VC的測(cè)定不涉及時(shí)間因素 ? 當(dāng)肺彈性回縮力降低或氣道阻力增加時(shí)，肺的充盈與排空時(shí)間增加，如果不限制呼氣時(shí)間，病人可以緩慢地呼出所有吸入的氣體，測(cè)得的 VC仍然可以正常；但此時(shí)用力呼氣量和用力肺活量（ Forced Vital Capacity， FVC）則已明顯異常 ? 正常人快速用力呼氣與緩慢呼氣時(shí)所測(cè)的 VC相近；但COPD患者用力呼氣時(shí)，對(duì)氣道動(dòng)態(tài)擠壓作用加大，使小氣道提前關(guān)閉，余氣量 (RV)增大，所以 FVC低于 VC 15 分鐘最大通氣量 （ Maximal voluntary ventilation, MVV） ? 單位時(shí)間內(nèi)呼吸系統(tǒng)發(fā)揮最大潛力時(shí)，所能達(dá)到的通氣量 ? 最快、最深地呼吸 15秒，將 15秒內(nèi)呼出氣的容積乘以 4，即得每分 MVV ? MVV反映肺通氣的儲(chǔ)備能力，如 MVV受限，人體則不能勝任較強(qiáng)的體力活動(dòng) ? MVV與 FEV1相關(guān)，故可用 FEV1來估計(jì) MVV： MVV=FEV1 35 ? MVV高度依賴于呼吸肌的力度，因此被試者的合作程度能影響測(cè)定結(jié)果，這也是 MVV變異大的原因之一。通常經(jīng)休息后重復(fù)測(cè)定三次，選其中最大值。降低肺或胸廓順應(yīng)性，降低呼吸肌收縮力或增加氣道阻力，均可減小 MVV 16 預(yù)測(cè)開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1% (PPOFEV1%) 其計(jì)算公式如下 PPOFEV1%=術(shù)前 FEV1%?(1切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù) ) 要求 PPOFEV1至少大于 800ml或大于預(yù)計(jì)值的 33% 術(shù)后肺功能預(yù)測(cè) 17 氣道阻力 指呼吸時(shí)氣流在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的粘性阻力，是在呼吸過程中，空氣流經(jīng)呼吸道與氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造成的。正常氣道阻力＜ 5 脫機(jī)后呼吸道正壓降低 ,PEEP對(duì)氣道開放的支持降低 ,氣道半徑減少 ,缺乏壓力支持，缺乏氣道自動(dòng)補(bǔ)償 拔除氣管插管后，由于氣道痰液清除降低，喉頭水腫，氣道阻力增加 18 順應(yīng)性 包括動(dòng)態(tài)順應(yīng)性與靜態(tài)順應(yīng)性，肺順應(yīng)性是靜態(tài)特征 P＝ 1/C△ V＋ RV，測(cè)定靜態(tài)肺順應(yīng)性需要了解跨肺壓，后者受呼吸肌活動(dòng)影響，在測(cè)定時(shí)有諸多不便。因此，常采用動(dòng)態(tài)測(cè)定法來了解肺順應(yīng)性。 呼吸系統(tǒng)正常順應(yīng)性為 L. 。一般順應(yīng)性低于 難。 脫機(jī)或拔管后由于胸腔負(fù)壓降低，回心血量增加，心臟收縮時(shí)克服胸腔負(fù)壓