【正文】 呼吸機的撤離 同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院 SICU 楊自建 王啟星 2 前言 ? 機械通氣（ mechanical ventilation， MV）對搶救危重病患者的生命是至關重要的 ? 嚴重的并發(fā)癥：醫(yī)院獲得性肺炎、氣壓傷、氣道損傷、長時間鎮(zhèn)靜治療等 ? MV的合并癥及長時間 MV帶來的巨大人力、財力、物力的消耗 ? 脫機過早可能導致誤吸、低氧血癥、嚴重心血管并發(fā)癥、呼吸肌疲勞、再次插管及其相關的缺氧性腦損傷、甚至呼吸心跳停止等不良后果 ? 存在困難氣管插管可能的患者更應該謹慎脫機拔管 3 脫機定義 Weaning原意為“使斷奶，使丟棄，使斷念” 在機械通氣中，專指脫機，即機械通氣患者呼吸機的撤離的過程 包括停止呼吸機應用及拔除氣管插管兩個步驟 占機械通氣總時間 40%左右 4 脫機的分類 ? 2022年歐洲呼吸協(xié)會建議按照機械通氣持續(xù)時間及脫機的難易程度把脫機的方式分為 3大類： ? 簡單脫機（ Simple weaning）：患者從最初的脫機準備到脫機，一次完成。這類患者大約暫 69％左右，預后好， ICU內死亡率 5％左右，院內死亡率 12％ ? 困難脫機（ Difficult weaning）：包括需要 2－ 3次自主呼吸試驗或需要長達 7天才成功脫機的患者 ? 延遲脫機（ Prolonged weaning）：包括需要 3次以上自主呼吸試驗或需要長達 7天以上才成功脫機的患者 ? 困難脫機、延遲脫機合起來占 31％， ICU內死亡率達到 25％左右。掌握脫機的定義更加方面學術交流 5 生理儲備 簡單脫機 困難脫機 延長脫機 生命進程 基本生命線 6 機械通氣的過程 7 脫機條件 進行機械通氣 24小時后，如果患者的生命體征穩(wěn)定，就應該考慮是否有脫機的可能性，必須對患者進行脫機的評估 如果患者有自主通氣、氧合、保護氣道的能力，可以考慮實施脫機計劃 脫機一般包括以下 2個步驟即脫機評估、進行自主脫機試驗 8 脫機的基本條件 呼吸衰竭的誘因和行機械通氣的原因已經解決或顯著改善 停用鎮(zhèn)靜、肌松等麻醉藥物，患者具有充分的咳痰能力以及氣道保護能力；呼吸道分泌物減少，吸痰間隔大于 2小時 神志恢復至正常狀態(tài) ,GSC大于 13分 生命體征相對平穩(wěn)： A. 血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定：心率小于 140次收縮壓介于 90－ 160 mmHg；血管活性藥物很少。 B. 呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定： 呼吸頻率小于 35次 /分；最大吸氣壓力－ 20～－ 25 cmH2O；潮氣量大于5ml/Kg； 肺活量大于 10ml/Kg；淺快呼吸指數小于 105次 /分； PEEP小于 5－ 10 cmH2O；在吸入氧濃度低于 40％的情況下，氧飽和度大于 90％， PaO2/FiO2 大于 150mmHg； pH＞ ， PaCO2達緩解期水平；分鐘通氣量小于 15 L/分 無電解質、代謝功能紊亂和酸堿失衡：無低血磷、無低血鈣、無低血鎂；無嚴重酸中毒、無堿中毒等內環(huán)境紊亂；血紅蛋白大于 80－ 100G/L 無發(fā)熱 全身營養(yǎng)狀況改善 睡眠質量良好 患者滿足以上客觀標準，同時疾病已經處于恢復期，醫(yī)務人員考慮有脫機可能且患者有充分的咳痰能力這些主觀標準，可以考慮進行脫機試驗。 9 呼吸能力與呼吸負荷 ? 脫機失敗主要的原因是無或者不恰當的評價了 呼吸儲備與負荷的關系 10 預測脫機的其他指標及其意義 ? 最大吸氣壓（ Maximual Inspiratory Pressure,MIP） ? 氣道閉合壓（ ） ? 肺活量 (Vital Capacity,VC ) ? 分鐘最大通氣量（ Maximal voluntary ventilation, MVV） ? 呼吸系統(tǒng)的順應性與氣道阻力 ? 呼吸功 ? 生理死腔 /潮氣量 (VD/VT) ? 淺快呼吸指數（ Rapid Shallow Breathing Index， RSBI） 11 最大吸氣壓 （ Maximual Inspiratory Pressure,MIP） 指在殘氣位或功能殘氣位，氣道阻斷時，用最大努力吸氣能產生的最大吸氣口腔負壓。反映全部吸氣肌的綜合吸氣力量。 其測定值與肺容積有關，因呼吸系統(tǒng)彈性回縮力的影響，在殘氣位測定的 MIP較功能殘氣位測值偏高 清醒、配合的患者 12 氣道閉合壓（ ） ? 指平靜呼吸時，在吸氣開始的 ，阻斷氣流，在口腔內產生的負壓，也稱口腔阻斷壓 ? 因意識對氣流阻斷的反應至少有 ，故 受意識的影響，此外在功能殘氣位阻斷吸氣，此時呼吸肌處于等長收縮，吸氣流量為零，且無容量變化，不受氣道阻力和胸肺順應性的影響 因此 ? 6cmH20，可成功脫機， 6cmH20可能預測脫機失敗，主要原因在于 COPD患者呼吸驅動過高，除了對CO2的敏感性降低以外，常消耗大量的能量，易導致呼吸肌的疲勞 13 氣道閉合壓（ ） ? 性相關，是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值： 2~4cmH20 ? a、呼吸肌機械負荷過重，呼吸中樞代償性活動增強 b、呼吸肌功能未完全恢復，產生一定收縮力需較大的中樞驅動 14 肺活量 (Vital Capacity,VC ) ? VC的測定不涉及時間因素 ? 當肺彈性回縮力降低或氣道阻力增加時，肺的充盈與排空時間增加，如果不限制呼氣時間，病人可以緩慢地呼出所有吸入的氣體，測得的 VC仍然可以正常；但此時用力呼氣量和用力肺活量（ Forced Vital Capacity， FVC）則已明顯異常 ? 正常人快速用力呼氣與緩慢呼氣時所測的 VC相近；但COPD患者用力呼氣時，對氣道動態(tài)擠壓作用加大，使小氣道提前關閉，余氣量 (RV)增大，所以 FVC低于 VC 15 分鐘最大通氣量 （ Maximal voluntary ventilation, MVV） ? 單位時間內呼吸系統(tǒng)發(fā)揮最大潛力時，所能達到的通氣量 ? 最快、最深地呼吸 15秒，將 15秒內呼出氣的容積乘以 4，即得每分 MVV ? MVV反映肺通氣的儲備能力，如 MVV受限，人體則不能勝任較強的體力活動 ? MVV與 FEV1相關，故可用 FEV1來估計 MVV： MVV=FEV1 35 ? MVV高度依賴于呼吸肌的力度，因此被試者的合作程度能影響測定結果，這也是 MVV變異大的原因之一。通常經休息后重復測定三次，選其中最大值。降低肺或胸廓順應性，降低呼吸肌收縮力或增加氣道阻力，均可減小 MVV 16 預測開胸術后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術后預計FEV1% (PPOFEV1%) 其計算公式如下 PPOFEV1%=術前 FEV1%?(1切除的功能性肺組織所占的百分數 ) 要求 PPOFEV1至少大于 800ml或大于預計值的 33% 術后肺功能預測 17 氣道阻力 指呼吸時氣流在氣道內流動時產生的粘性阻力，是在呼吸過程中，空氣流經呼吸道與氣道內壁之間發(fā)生摩擦造成的。正常氣道阻力＜ 5 脫機后呼吸道正壓降低 ,PEEP對氣道開放的支持降低 ,氣道半徑減少 ,缺乏壓力支持，缺乏氣道自動補償 拔除氣管插管后，由于氣道痰液清除降低，喉頭水腫，氣道阻力增加 18 順應性 包括動態(tài)順應性與靜態(tài)順應性，肺順應性是靜態(tài)特征 P＝ 1/C△ V＋ RV，測定靜態(tài)肺順應性需要了解跨肺壓，后者受呼吸肌活動影響，在測定時有諸多不便。因此，常采用動態(tài)測定法來了解肺順應性。 呼吸系統(tǒng)正常順應性為 L. 。一般順應性低于 難。 脫機或拔管后由于胸腔負壓降低，回心血量增加，心臟收縮時克服胸腔負壓