【正文】 則將 AHF范圍擴(kuò)大到無肝性腦病者，添加血漿凝血因子 Ⅱ （凝血酶原）和凝血因子 Ⅴ (前加速素 )正常值 50%以下，并將急性肝衰竭定義為迅速進(jìn)展的肝細(xì)胞功能損害。該標(biāo)準(zhǔn)未包括無肝性腦病的患者和發(fā)病 824周的LOHF及 AOC患者 13 日本 重癥肝炎命名 ? 此后又提出重癥肝炎的名稱，其診斷與劇癥肝炎相平行。我國(guó)在重型肝炎的臨床分型上曾經(jīng)歷了三次更改 ? 1978年第一次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議上將重型肝炎分為急性、亞急性和慢性三種類型，急性和亞急性重型兩型時(shí)間界限定為 3周，而對(duì)急性重型肝炎的肝性腦病程度和亞急性與慢性重型肝炎的 PTA程度未作明確規(guī)定 15 我國(guó)重型肝炎命名變遷 ? 1984年對(duì)重型肝炎進(jìn)行了修改，分型上只保存了急性重型和亞急性重型，而急性重型和亞急性重型時(shí)間界限從 3周改為 10d。不同的病因存在著不同發(fā)病機(jī)制，即是相同病因可能引起重癥肝炎的表現(xiàn)、預(yù)后及療效等方面差異也很大 ? 迄今有關(guān)各種病因所致的重癥肝炎發(fā)病機(jī)制遠(yuǎn)未闡明，但最終結(jié)局是大量肝細(xì)胞死亡而導(dǎo)致肝功能衰竭。 ? 1999年國(guó)際肝病研究學(xué)會(huì)（ international association study of liver， IASL）專題委員會(huì)經(jīng)研究和討論后發(fā)表的推薦命名和診斷分類標(biāo)準(zhǔn) 22 IASL重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (1999) ? （ 1）急性肝衰竭 : 可逆的急性起病， 4周內(nèi)持續(xù)進(jìn)展，迅速出現(xiàn)肝臟功能衰竭；以肝性腦病為主要特征，并按時(shí)限分為二個(gè)亞型：起病 10日內(nèi)發(fā)生肝性腦病者稱超急性型，而起病 10日~30日間發(fā)生肝性腦病者稱暴發(fā)性型 ? （ 2）亞急性肝衰竭 : 起病第 5~24周進(jìn)行性發(fā)展為嚴(yán)重肝功能不全，出現(xiàn)腹水和肝性腦病者 23 IASL重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (1999) ? IASL認(rèn)為急性肝衰竭與亞急性肝衰竭是兩個(gè)獨(dú)立單元，而不是一個(gè)綜合征的兩個(gè)亞型 ? IASL認(rèn)為 Ⅱ 度的肝性腦病列為肝衰竭必備條件，凝血酶原時(shí)間（ PT）和凝血因子 Ⅴ 是疾病危險(xiǎn)因素指標(biāo)，此凝血參數(shù)被認(rèn)為比肝性腦病更為敏感的早期參數(shù) 24 IASL重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (1999) ? IASL認(rèn)為在診斷時(shí)必須表明疾病病因，取消了遲發(fā)性肝衰竭的分類，但對(duì)慢性肝衰竭尚無明確的定義 ? 在各種慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝功能衰竭稱為慢性肝病基礎(chǔ)上的急性發(fā)作性肝衰竭（ acute on chronic hepatic failure， AOC hepatic failure），將其歸類為急性肝衰竭范疇 25 我國(guó)重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (2022) ? 急性重型肝炎： 以急性黃疸型肝炎起病， 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ 度以上以上肝性腦病 ， PTA低于 40%，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn) ? 組織病理上肝細(xì)胞呈一次性壞死， 壞死面積＞肝實(shí)質(zhì)的 2/3，或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性 26 我國(guó)重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (2022) ? 亞急性重型肝炎： 以急性黃疸型肝炎起病， 15天至 24周 出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)， PTA低于 40%， 黃疸迅速加深， 每天上升 ≥膽紅素（ Tbil）大于正常值上限 10倍 ? 其又分為二種亞型，如先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者稱 腦病型 ，如先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候者稱 腹水型 ? 組織病理上呈肝組織新、舊不一的亞大塊壞死、較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積，殘留的肝細(xì)胞增生成團(tuán) 27 我國(guó)重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (2022) ? 慢性重型肝炎：有慢性肝病和 /或肝硬化史，或慢性肝炎病毒攜帶史基礎(chǔ)，發(fā)病大于 6個(gè)月，出現(xiàn)凝血機(jī)能障礙（ PTA40%）者、伴有Tbil＞ 10ULN和顯著腹脹者 ? 組織病理上改變呈現(xiàn)慢性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上亞大塊壞死 28 我國(guó)重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (2022) ? 早期： 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常值上限10倍， PTA介于 ≤40%~＞ 30%間 ，或經(jīng)病理證實(shí)，但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水 ? 中期： 有 Ⅱ 度肝性腦病或明顯腹水 、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑）， PTA介于 ≤30%~＞ 20%間 ? 晚期 ： 有難治性并發(fā)癥 如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或 Ⅱ 度以上肝性腦病、腦水腫、PTA≤20% 29 我國(guó)與 IASL診斷標(biāo)準(zhǔn)差異 ? 我國(guó)的重型肝炎臨床診斷目前采用的分類標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵有些籠統(tǒng)，對(duì)病情分型和分度不夠確切，與國(guó)際當(dāng)前通行標(biāo)準(zhǔn)難以對(duì)應(yīng)，使臨床醫(yī)師難于掌握 ? 對(duì)既往肝病史的認(rèn)識(shí)不一，我國(guó)的慢性重型肝炎與過去肝病史（包括病毒攜帶史）看作為一個(gè)整體的連續(xù)發(fā)展過程，而國(guó)外更則重本次發(fā)作的影響，而將過去的隱性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計(jì) ? 國(guó)際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)更多強(qiáng)調(diào)肝功能衰竭進(jìn)程，其次才考慮基礎(chǔ)疾病 30 重癥肝炎治療 內(nèi)科藥物治療 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植 31 重癥肝炎的綜合治療 ? 重癥肝炎病情發(fā)展迅速、兇險(xiǎn)，臨床預(yù)后差，病死率高，當(dāng)今臨床上尚無特效的治療，仍以綜合性治療為主 ? 治療措施包括減少肝細(xì)胞壞死，促使肝細(xì)胞再生，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，清除各種有害的代謝產(chǎn)物，補(bǔ)充肝臟制造的各種必須物質(zhì) ? 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持患者生命，促進(jìn)肝臟功能修復(fù)等多環(huán)節(jié)干預(yù)和治療 32 一般支持治療 ? 患者在住院期間要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情演變，對(duì)出現(xiàn)肝性腦病 Ⅱ 度以上患者要進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，并保持足夠通暢的動(dòng)靜脈通道。對(duì)有肝性腦病 Ⅱ 度以上患者可采用鼻飼管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 33 一般支持治療 ? 酌情補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正肝細(xì)胞合成功能下降和機(jī)體消耗所造成低蛋白血癥，補(bǔ)充凝血因子，可提高血漿調(diào)理素和補(bǔ)體 C3水平 ? 糾正水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別 要注意有腦水腫和 /或腹水患者使用脫水劑和利尿劑時(shí)，糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒，因水 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)可加重重癥肝炎并發(fā)癥，增加病死率 34 減少肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生 肝細(xì)胞生長(zhǎng)刺激因子： ? ① 非特異性肝再生刺激因子 :如胰高糖素 胰島素，由于臨床療效不明顯，有增加食道靜脈曲張出血等副作用，目前基本已棄用 ? ② 特異性肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (hepatocyte growth factor,HGF)和 肝再生刺激物質(zhì)(hepatocyte stimulative substance, HSS) 35 減少肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生 ? HGF主要來源于肝臟 Ito細(xì)胞，從氨基酸序列分析無種屬特異性， HGF能改變其細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi) cAMP的水平，能特異性刺激肝細(xì)胞 DNA合成及促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，抑制 TNF活性。用法 20~40 ug/d加入 5%GS中緩慢靜滴，或用微泵控制泵注， 2周為一療程，可重復(fù)多個(gè)療程。目前臨床使用脂微球包裹 PGE1,可減少和減輕其毒副作用 ? 最近國(guó)外一個(gè)隨機(jī)雙盲雙照試驗(yàn)， 41例病情基本一致的暴發(fā)性肝衰竭患者用 PGE1靜脈注射或用安慰劑治療，兩者療效無顯著差別。由 28個(gè)氨基酸組成的人工合成多肽 ? 提高 Thl細(xì)胞活性，降低 Th2細(xì)胞活性；提高 ILCD4+T細(xì)胞水平，使 CD4+/CD8+比值趨于正常 ? 降低肝特異性蛋白 (LSP)、腫瘤壞死因子 (TNF)，有利于糾正重型肝炎患者異常的免疫功能，并能促進(jìn) NK細(xì)胞活性，抑制病毒復(fù)制的作用 42 胸腺肽 a1 ? 胸腺肽 a1可重建和修復(fù)宿主細(xì)胞免疫功能來增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，減輕肝細(xì)胞的免疫病理損傷，促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù) ? 國(guó)內(nèi)曾報(bào)道應(yīng)用治療重型肝炎取得較滿意療效，早期存活率可達(dá)到 %，中期存活率為 %，晚期患者無 1例存活。避免有意識(shí)的試驗(yàn)性給藥 ? 攝入藥物 4小時(shí)內(nèi)可先給予口服 活性炭 和 清洗胃腸道 ，給予補(bǔ)充外源性 還原性谷胱甘肽（ reduced glutathione） 和 /或 N乙酰半胱氨酸（ Nacetylcystein, NAC） ? 還原性谷胱甘肽和 N乙酰半胱氨酸 在攝入藥物 10h內(nèi)具有良好的保護(hù)作用。通過抑制 HBV逆轉(zhuǎn)錄酶和多聚酶活性來抑制 DNA合成，但對(duì)細(xì)胞內(nèi)線粒體中的 DNA無作用。 拉米夫定 用法為 100mg/d ， 阿德福韋10mg/d口服，有腎功能損害者，可根據(jù)肌醉清除率酌情減量 50 膦甲酸鈉 (foscamet sodium) ? 膦甲酸鈉 是一種非核苷類廣譜抗病毒藥物，廣泛應(yīng)用于 HBV、單純庖疹病毒 (HSVl, HSV2)、水痘帶狀庖疹病毒 (VZV)、巨細(xì)胞病毒 (CMV)及 HIV感染等 ? Hansson發(fā)現(xiàn)本品在體外能抑制 B淋巴細(xì)胞，高濃度時(shí)對(duì)單核細(xì)胞功能有部分抑制作用 ? 膦甲酸鈉 廣泛分布于人的全身組織 ,血漿半衰期為 24小時(shí)，通過腎臟原型排泄 51 膦甲酸鈉 (foscamet sodium) ? 膦甲酸鈉 能抑制 CTL和 NK細(xì)胞活性及 IFNγ，IL2等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對(duì)免疫亢進(jìn)有抑制作用 ? 該藥對(duì)乙型肝炎病毒 DNA聚合酶具有抑制作用，可直接作用于 HBV DNA多聚酶的焦磷酸結(jié)合部位，通過非競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)制抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，而不影響細(xì)胞內(nèi) DNA ， RNA及蛋白質(zhì)的合成 52 膦甲酸鈉 (foscamet sodium) ? 1987年 G Hedin 等首先報(bào)道使用膦甲酸鈉成