ckd中丙型肝炎預防、診斷、評估和治療的指南解讀-在線瀏覽
2025-04-09 10:27本頁面
【正文】 體陰性不能排除 HCV感染 。 ? 急性 HCV感染的患者 ， 血清 ALT水平升高 ， 對 CKD 5期的患者要常規(guī)檢測 ALT， 若 ALT較基礎(chǔ)水平明顯升高 ， 提示可能有 HCV近期感染 。 指南 1——CKD患者中 HCV的檢測和評價 ? 如果血液透析中心新出現(xiàn)的 HCV感染被疑為醫(yī)院感染所致 ， 應采用核酸檢測方法檢測所有暴露患者是否感染 HCV。 （ 弱 ） ? 如果血液透析中心新出現(xiàn)的 HCV感染被疑為醫(yī)院感染所致 ，對該中心的其他患者進行及時檢測有利于發(fā)現(xiàn) HCV的流行 ，從而有利于患者的及時治療 ， 改善預后 。 為防止漏診 ， EIA檢測陽性而高敏 NAT檢測陰性的患者建議復查 。 ? 急診透析的可疑 HCV感染患者 ， 如果沒有既往 NAT檢測的記錄 ， 在進入透析前必須進行 NAT檢測 。 ? 來自 HCV患病率低的透析中心 、 低患病率的地區(qū)和國家的患者以及低危感染人群應該進行 EIA檢測 。 ? 本指南是根據(jù) CKD患者 HCV感染治療的現(xiàn)有研究結(jié)果制定的 ， 其中也參考了非 CKD患者 HCV感染治療的內(nèi)容 。 因此 ， 借鑒非 CKD患者 HCV感染治療的成熟經(jīng)驗非常重要 。 （ 弱 ） ? 對于 CKD患者 HCV感染治療方法的選擇應該以肝臟組織學改變 、年齡 、 并發(fā)癥及對治療的耐受性為基礎(chǔ) 。 這個指南認為只有對 HCV基因型為 4型的患者 ， 需要進行肝活檢 ， 而對于基因型為 3型的患者 ， 不必進行肝活檢 ， 因為這些病人對治療的反應性很高 （ 在 80%以上 ） 。 因此 ， 這些原則用于 CKD患者只能作為參考 。 （ 弱 ） ? 成功的治療可能帶來的益處有：延緩肝臟疾病的進展和減少 HCV患者移植以后的并發(fā)癥 。 ? 研究表明 ， 以干擾素為基礎(chǔ)的抗病毒治療對于維持性血液透析患者持續(xù)病毒學應答 （ SVR） 尚可 ， 但總體效果并不理想 。 而且對于 IFN的副作用 ， 維持性血液透析患者表現(xiàn)與一般患者不同 。 ? 對于治療的反應性 ， 三分之一的維持性血液透析患者達到 SVR， 而非 CKD患者 ， 1型達到 SVR的比例為 42~46%。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? CKD患者 （ 腎移植受者除外 ） 發(fā)生急性 HCV感染時 ，不建議給予 12周以上的觀察期來判定是否會出現(xiàn)自發(fā)病毒清除 ， 而應立即開始抗病毒治療 。 原始支撐材料來源于維持性血透患者在透析過程中發(fā)生感染 。 最近有報道 ， HCV RNA自發(fā)永久清除率為 5~30%。 目前的研究提示透析患者 SVR較一般人群 （ 50%） 低 。 （ 弱 ） ? HCV感染的腎移植受者移植腎生存期和壽命均低于未感染者 。 ? 因為易發(fā)生這些肝外并發(fā)癥 ， HCV感染的腎移植處理與未感染者不同 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 對于 HCV感染的腎移植受者 ， 以干擾素為基礎(chǔ)的治療易導致移植物排斥 （ 包括纖維淤膽性肝炎及危及生命的血管炎 ） ， 建議僅僅在治療益處明確超過這些不良后果時給予治療 。 ? 抗病毒治療的中斷最常見的原因與 IFN誘導的急性排斥反應有關(guān) ，這種排斥反應常是糖皮質(zhì)激素抵抗型的 ， 而且損傷不可逆 。 美國肝病學會 （ AASLD） 特別指出 ， 腎移植是 IFN治療 HCV感染的禁忌癥 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 建議對 HCV相關(guān)的腎小球腎炎患者進行抗病毒治療 （ 見指南 ） 。 腎臟的濾過和分解作用對于 IFN和利巴韋林的清除具有重要作用 ， 對 CKD患者應該慎用 ， 且根據(jù)腎功能調(diào)整用量 。 （ 弱 ） ? 建議根據(jù)患者的耐受情況決定和調(diào)整利巴韋林劑量 。這正是目前 HCV感染的標準方案 。 ? 目前的研究顯示 ， 腎功能輕度受損 （ GFR大于 50ml/min） 并不影響 IFN和利巴韋林的有效性和安全性 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? CKD 3期 、 4期和非透析的 5期 HCV感染患者 ， 建議采用單劑聚乙二醇干擾素治療 ， 并根據(jù)腎功能水平調(diào)節(jié)劑量 。 僅有的資料是關(guān)于透析患者的研究 。 ? 目前認為可能在這個階段 IFN的清除減少 ， 需要調(diào)整劑量 。 利巴韋林在溶血性貧血患者是限制使用的 ， 在 CKD患者應用就更加危險 ， 因為這些患者常有貧血和其他并發(fā)癥 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 對于 CKD 5期的維持血液透析 HCV感染者 ，當 腎 小 球 濾 過 率 （ GFR） 低于 15 m l /（ min （ 弱 ） ? 現(xiàn)有的證據(jù)支持給予維持血液透析患者單用標準方案的干擾素治療 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 對于 HCV感染的腎移植受者 ， 且其抗病毒治療的益處明確超過危害 （ 見指南 ） 時 ， 建議采用標準干擾素單獨治療 。 纖維淤膽性肝炎預后不良 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? CKD患者抗 HCV治療應答的監(jiān)測 ? 建議以持續(xù)病毒學應答 （ SVR） 作為抗病毒治療取得應答的標準 ， 即抗病毒治療結(jié)束后 6個月 HCV RNA仍保持清除狀態(tài) 。 （ 弱 ） ? 對于維持血液透析的患者 ， 建議每 6個月重復檢測病毒核酸 1次 。 （ 強 ） ? 對于有明確臨床或者組織學證據(jù)的肝硬化患者 ， 應當每 6個月隨訪 1次 。 （ 弱 ） 指南 3——血液透析中心 HCV傳播的預防 ? 血液透析中心應當確保遵循嚴格的感染控制措施 ， 防止包括 HCV在內(nèi)的血源性
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