【正文】 嚴 重 治療依賴型 輕微肝性腦病 59 肝性腦病治療 ? 去除誘因，如嚴重感染、出血和電解質(zhì)紊亂等 ? 對亞急性和慢性重型肝炎出現(xiàn)的肝性腦病應(yīng)限制飲食中的蛋白攝入，采用低蛋白飲食（蛋白攝入量1~） ? 植物和奶制品蛋白可提供更高熱卡，前者還可提供大量的纖維素，有利于維護結(jié)腸正常菌群及酸化腸道 ? 對嚴重意識障礙者可清潔腸道，或給予乳果糖或乳梨醇口服或高位灌腸?？诜晃盏膹V譜抗生素及促進有益菌制劑仍具重要性 60 降血氨治療 ? 降血氨治療：是肝性腦病藥物治療的主要部分，可緩解肝性腦病的癥狀，減少氨的產(chǎn)生與吸收，但對肝性腦病 Ⅲ Ⅳ 度患者，臨床上療效甚微 ? 乳果糖（ lactulose):通過降低腸腔內(nèi) pH值，增加游離氫離子與氨結(jié)合成胺，排出腸道，而減少氨的吸收； ? 乳果糖劑量需個體化，口服以維持 23次 /d稀軟大便、pH值 56為宜。灌腸需 300ml，加水至 1L，右側(cè)臥位保留 ~1h，并督促患者變換體位以使全結(jié)腸均能接觸 ? 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、納差等 61 降血氨治療 ? 拉克替醇（乳糖醇） :口服后在結(jié)腸內(nèi)被腸內(nèi)糞桿菌和乳酸桿菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸而發(fā)揮作用。在隨機研究中，拉克替醇與乳果糖有相似的療效 ? 新霉素： 口服不吸收的廣譜抗生素，與乳果糖合用能調(diào)整腸道微生態(tài)。方法：急性 HE口服3~6g/d，療程 1~2周；慢性者可長期服用，1~2g/d；但需定期檢查腎功能和聽力 62 降血氨治療 ? Weber研究，乳果糖與新霉素合用治療門脈性 HE有協(xié)同作用，尤其對單用乳果糖無效的患者 ? 近期國外研究認為，新霉素僅是乳果糖、拉克替醇的替代品，只用于對非吸收緩瀉劑不耐受，或因腹瀉等其它原因不能服用乳果糖和拉克替醇者，使用時間不宜超過 1個月 ? 1992年 Strauss報道新霉素與安慰劑在肝性腦病的改善或死亡率無統(tǒng)計學差異，且有明顯的腎毒性和耳毒性 63 降血氨治療 ? 谷氨酸鹽： 經(jīng)過 40余年使用，目前認為它們只能暫時降低血氨，但不能改善腦組織內(nèi)氨濃度，且可導致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。因此，國外己將其列入淘汰的趨勢 ? 精氨酸（ arginine） 治療大鼠肝性腦病有效的報道，認為該藥療效與一氧化氮及聚胺(polyamine )有關(guān) 64 降血氨治療 L天冬氨酸 L鳥氨酸 (ornithineaspartate， LOA) ? 門冬氨酸基團間接參與三磷酸循環(huán)及核酸合成；還可通過轉(zhuǎn)氨作用，生成谷氨酸鹽，有效降低腦病時動脈血氨水平，延緩肝性腦病的發(fā)生 ? 鳥氨酸基團與氨結(jié)合，通過尿素循環(huán)，生成尿素；鳥氨酸還直接參與尿素循環(huán)，激活尿素合成過程中的關(guān)鍵酶，提供反應(yīng)底物 65 L天冬氨酸 L鳥氨酸 ? L天冬氨酸 L鳥氨酸可降低腦組織含水量，預(yù)防和減輕腦水腫；并使多種血漿氨基酸濃度增加，如谷氨酸鹽、?；撬帷⒈彼峒爸ф湴被岬?；也使血漿谷胺酰胺濃度及骨骼肌谷胺酰胺合成增加，而腦脊液濃度不變 ? 每日 10~20 g加人生理鹽水靜脈點滴 66 腦水腫的治療 ? 腦水腫很少見于 I~II HE患者 。當進展到 III~IV HE時，腦水腫發(fā)生的危險率分別增加 25%―35% 、65%―75% 甚至更高 ? 應(yīng)用甘露醇是治療腦水腫的主要方法。當 ICP輕、中度升高，血漿滲透濃度 ≤320mosm/L時，應(yīng)快速靜脈推注甘露醇 － 1g/kg， 5分鐘內(nèi)推完，必要時可重復(fù)一到二次以預(yù)防 ICP反跳 ? 反復(fù)用甘露醇等綜合方法治療無效者，應(yīng)考慮用巴比妥靜脈注射療法或與襻利尿劑（呋塞米）交替使用 67 腦水腫的治療 ? 低溫療法：用全身輕度降溫療法（ 32℃ ）可以延緩肝昏迷發(fā)生，防止腦水腫，降低血氨。其機理可能是減少血腦氨轉(zhuǎn)運、延長急性高氨血癥動物的生存時間，降低顱內(nèi)壓和腦組織對氨的攝取 ? 普魯泊福（ propofol）通過抑制組織代謝而降低中樞血流，進而降低顱內(nèi)壓 ? 乙酰半胱氨酸可增加心輸出量、增加組織的氧攝取和利用而改善組織的低氧狀態(tài)，美國已用于急性肝衰竭晚期患者 68 食管胃底靜脈曲張破裂出血（ esophagealgastric varices bleeding, EGVB） ? 依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血流動力學監(jiān)測、內(nèi)鏡及影像學檢查結(jié)果來預(yù)測曲張靜脈出血的危險性。通常重癥肝炎患者 2年內(nèi)出血的危險性可達到 20%~30%，首次出血 1周內(nèi)的死亡率為 25%~50% ? 在肝硬化患者中每年約有 5%發(fā)生食管胃底靜脈曲張，1年后有 10%~20%從小的靜脈曲張發(fā)展成大的靜脈曲張。在已有食管胃底靜脈曲張的患者中，約25%~40%遲早會發(fā)生曲張靜脈出血 69 食管胃底靜脈曲張破裂出血 ? 一旦有消化道靜脈曲破裂張初次出血史，近 2/3患者可再次發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。復(fù)發(fā)性出血的病死率顯著高于初次出血病人，每次再出血病死率為30% ? 準確預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血的危險性，合理選擇治療方式，改善療效及判斷預(yù)后極為重要。目前采用各種治療措施，其目標是持續(xù)降低門脈壓力（ portal vein pressure， PVP），預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的初次出血和再次出血 70 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 思他寧 (stilamin） :人工合成 14肽生長抑素，選擇性收縮內(nèi)臟血管平滑肌；抑制生長激素、胰高血糖素、胃酸和胃泌素物質(zhì)的釋放或活性；增加食管下段括約肌的壓力，使食管下段的靜脈叢收縮。半衰期約為2~3分鐘，起效較快。首劑 ，后以 3mg溶入 5%GS 500ml靜脈滴注，通常需持續(xù)滴注 3~5d，可顯著降低門脈壓，急性出血有效率達90% ? 奧曲肽（ sandostatin）： 是生長抑素的類似物，具有生長抑素作用，首劑 ，后以~ 71 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 特利加壓素（ terlipressin） 該藥具有持久降低門脈壓力作用，與垂體后葉素相比，無明顯的心血管副作用，不僅可用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，而且可預(yù)防復(fù)發(fā)性出血 ? 臨床上也有特利加壓素、生長抑素和硝酸甘油聯(lián)合治療，能顯著減少其副作用，三藥合用方法已被推薦為食管胃底靜脈曲張破裂出血急性期大出血的一線方案 72 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 內(nèi)鏡治療： 包括 ①內(nèi)鏡下注射硬化劑 ②內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自? ③內(nèi)鏡下曲張靜脈組織粘合劑注射治療 ④金屬夾內(nèi)鏡止血治療 ? 內(nèi)鏡治療不能阻止發(fā)生新的曲張靜脈。在治療破裂的出血靜脈，其他曲張靜脈依然存在并發(fā)出血的可能臨床上多推薦聯(lián)合使用 73 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 三腔二囊管 :使充脹的胃內(nèi)氣囊和食管氣囊分別直接壓迫賁門、胃底和中、下段食管的黏膜上血管創(chuàng)面，阻斷對賁門、胃底和食管曲張靜脈的血液供應(yīng)。在應(yīng)用三腔管時，常需要同時配合藥物治療 ? 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流 (TIPS)： 是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效措施之一。適應(yīng)證包括：藥物治療無效的食管胃底靜脈曲張破裂出血、復(fù)發(fā)性出血及外科分流術(shù)后再出血患者。近期效果良好，急診止血率達 97%。但遠期療效不太理想，并可出現(xiàn)術(shù)后支架再狹窄或阻塞等并發(fā)癥 74 食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)防 ? 普萘洛爾：選擇性減少門 體側(cè)支循環(huán)血流量，降低胃左靜脈和食管曲張靜脈壓力。從小劑量開始口服，10mg每日 3次，逐步 (每隔 2日 )增加劑量，達到有效阻滯 β受體水平（心率較原下降 20%~25%，或心率為 55次 /min)，有效率為 % ? 單硝酸異山梨酯：直接擴張門靜脈和側(cè)支循環(huán)血管床。易產(chǎn)生耐藥性，單獨使用療效不佳。常與普萘洛爾合用，預(yù)防出血有效率達 60%。劑量為每日 2次，每次40 mg ? 螺內(nèi)酯：可降低肝靜脈嵌塞壓、縮小門脈內(nèi)徑，減少門體分流、降低門脈壓力。與普萘洛爾合用，還可增加后者降門脈壓的作用 75 繼發(fā)感染 ? 細菌感染 自發(fā)性細菌性腹膜炎 膽道系統(tǒng)感染 腸道感染 呼吸道感染 泌尿系統(tǒng)感染敗血癥 ? 真菌感染 真菌性肺炎 真菌性腸炎 泌尿系統(tǒng)感染 真菌性腦膜炎 76 自發(fā)性細菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis， SBP） ? 自發(fā)性細菌性腹膜炎 :是指無明顯腹腔內(nèi)感染來源、最可能由腸道細菌移位進入血流并通過菌血癥引起的急性腹膜細菌性感染 ? 發(fā)生率可達 15%35%，初發(fā)率約 10%，再發(fā)率累積可達 50%。如不能及時診斷和治療，會進一步加重肝臟功能損害，預(yù)后不良，病死率約 60%以上 ) ，其中約 1/3患者直接死于SBP，但及時給予合理的抗感染等綜合治療可控制許多患者病情的進展 77 SBP的 臨床類型 ? 經(jīng)典 SBP :腹水 PMN計數(shù)＞ 250個 /mm3，腹水培養(yǎng)陽性，多