【正文】 移植肝 HBV的再感染率與術前病毒復制水平有關。對急性肝衰竭和終末期肝病患者來說，確定肝移植的最佳時機是幫助其作出人生中最好的決定 90 肝移植在重癥肝炎中應用 ? 決定肝移植的最佳時機很困難，需考慮多種因素，如存活率、疾病狀況、資源應用和生活質量，但最重要的因素為患者行肝移植和未進行肝移植的預期存活率。故應嚴密觀察，及時處理 88 肝移植在重癥肝炎中應用 ? 目前肝移植是肝衰竭的最終治療手段。結果肌酐清除率和尿量顯著增加（ P），血漿腎素和醛固酮水平顯著降低（ P），且對尿鈉濃度無顯著改變，沒有患者出現(xiàn)內臟器官缺血等副作用 85 肝腎綜合征外科治療 ? TIPS：近年來用于 HRS的治療，少數(shù)報道認為 TIPS可以改善腎功能，仍有報道 TIPS術后發(fā)生 HE及支架阻塞的發(fā)生率亦相當高。結果治療 3天組患者，治療前活性升高的腎素 血管緊張索恢復正常，但腎功能僅有輕微改善；而治療 15天組患者，除抑制腎素和去甲腎上腺素活性外，腎功能明顯改善，表現(xiàn)腎灌注血流和腎小球濾過率顯著增加，肌酐清除率水平恢復正常。但對原用喹諾酮類藥物作為預防性用藥患者，在用藥過程中發(fā)生 SBP則主張用第三代頭孢菌素 81 肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome, HRS) ? HRS是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭。治療 57d后重復進行腹水檢查，若腹水多形粒細胞（ PMN）計數(shù)降低至 250個 /mm3以下，則認為治療已獲得療效 ? Runyon應用頭孢噻肟 2g， q8h，隨機對照治療 100例患者，證實 5天療法就有良好的療效。劑量為每日 2次，每次40 mg ? 螺內酯：可降低肝靜脈嵌塞壓、縮小門脈內徑，減少門體分流、降低門脈壓力。但遠期療效不太理想，并可出現(xiàn)術后支架再狹窄或阻塞等并發(fā)癥 74 食管胃底靜脈曲張破裂出血預防 ? 普萘洛爾：選擇性減少門 體側支循環(huán)血流量，降低胃左靜脈和食管曲張靜脈壓力。在治療破裂的出血靜脈，其他曲張靜脈依然存在并發(fā)出血的可能臨床上多推薦聯(lián)合使用 73 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 三腔二囊管 :使充脹的胃內氣囊和食管氣囊分別直接壓迫賁門、胃底和中、下段食管的黏膜上血管創(chuàng)面，阻斷對賁門、胃底和食管曲張靜脈的血液供應。復發(fā)性出血的病死率顯著高于初次出血病人，每次再出血病死率為30% ? 準確預測食管靜脈曲張破裂出血的危險性，合理選擇治療方式，改善療效及判斷預后極為重要。當 ICP輕、中度升高，血漿滲透濃度 ≤320mosm/L時，應快速靜脈推注甘露醇 － 1g/kg， 5分鐘內推完，必要時可重復一到二次以預防 ICP反跳 ? 反復用甘露醇等綜合方法治療無效者，應考慮用巴比妥靜脈注射療法或與襻利尿劑（呋塞米）交替使用 67 腦水腫的治療 ? 低溫療法：用全身輕度降溫療法（ 32℃ ）可以延緩肝昏迷發(fā)生，防止腦水腫，降低血氨。在隨機研究中，拉克替醇與乳果糖有相似的療效 ? 新霉素： 口服不吸收的廣譜抗生素，與乳果糖合用能調整腸道微生態(tài)。 改善支持肝臟功能是預防并發(fā)癥發(fā)生的關鍵，而積極防治并發(fā)癥是治療過程中始終要重視的環(huán)節(jié)，這已成為提高重型肝炎救治成功率的重要課題 56 重癥肝炎 合并癥時間與危險率 0 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 120 140 160月 發(fā)生概率 (%) 57 肝性腦病 （ hepatic encephalopathy， HE） ? 是由于肝細胞功能的嚴重失調和障礙，或廣泛門 體靜脈分流所并發(fā)的大腦功能障礙，病死率極高。通過抑制 HBV逆轉錄酶和多聚酶活性來抑制 DNA合成，但對細胞內線粒體中的 DNA無作用。由 28個氨基酸組成的人工合成多肽 ? 提高 Thl細胞活性，降低 Th2細胞活性；提高 ILCD4+T細胞水平，使 CD4+/CD8+比值趨于正常 ? 降低肝特異性蛋白 (LSP)、腫瘤壞死因子 (TNF)，有利于糾正重型肝炎患者異常的免疫功能，并能促進 NK細胞活性，抑制病毒復制的作用 42 胸腺肽 a1 ? 胸腺肽 a1可重建和修復宿主細胞免疫功能來增強機體抗感染能力，減輕肝細胞的免疫病理損傷，促進肝臟功能的恢復 ? 國內曾報道應用治療重型肝炎取得較滿意療效，早期存活率可達到 %，中期存活率為 %，晚期患者無 1例存活。用法 20~40 ug/d加入 5%GS中緩慢靜滴，或用微泵控制泵注， 2周為一療程，可重復多個療程。 ? 1999年國際肝病研究學會（ international association study of liver， IASL）專題委員會經研究和討論后發(fā)表的推薦命名和診斷分類標準 22 IASL重癥肝炎診斷標準 (1999) ? （ 1）急性肝衰竭 : 可逆的急性起病， 4周內持續(xù)進展，迅速出現(xiàn)肝臟功能衰竭；以肝性腦病為主要特征，并按時限分為二個亞型：起病 10日內發(fā)生肝性腦病者稱超急性型，而起病 10日~30日間發(fā)生肝性腦病者稱暴發(fā)性型 ? （ 2）亞急性肝衰竭 : 起病第 5~24周進行性發(fā)展為嚴重肝功能不全，出現(xiàn)腹水和肝性腦病者 23 IASL重癥肝炎診斷標準 (1999) ? IASL認為急性肝衰竭與亞急性肝衰竭是兩個獨立單元，而不是一個綜合征的兩個亞型 ? IASL認為 Ⅱ 度的肝性腦病列為肝衰竭必備條件，凝血酶原時間（ PT）和凝血因子 Ⅴ 是疾病危險因素指標，此凝血參數(shù)被認為比肝性腦病更為敏感的早期參數(shù) 24 IASL重癥肝炎診斷標準 (1999) ? IASL認為在診斷時必須表明疾病病因，取消了遲發(fā)性肝衰竭的分類，但對慢性肝衰竭尚無明確的定義 ? 在各種慢性肝病基礎上發(fā)生的急性肝功能衰竭稱為慢性肝病基礎上的急性發(fā)作性肝衰竭（ acute on chronic hepatic failure， AOC hepatic failure），將其歸類為急性肝衰竭范疇 25 我國重型肝炎診斷標準 (2022) ? 急性重型肝炎： 以急性黃疸型肝炎起病， 2周內出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ 度以上以上肝性腦病 ， PTA低于 40%，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn) ? 組織病理上肝細胞呈一次性壞死， 壞死面積＞肝實質的 2/3，或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞的重度變性 26 我國重型肝炎診斷標準 (2022) ? 亞急性重型肝炎： 以急性黃疸型肝炎起病， 15天至 24周 出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長， PTA低于 40%， 黃疸迅速加深， 每天上升 ≥膽紅素（ Tbil）大于正常值上限 10倍 ? 其又分為二種亞型，如先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者稱 腦病型 ，如先出現(xiàn)腹水及其相關癥候者稱 腹水型 ? 組織病理上呈肝組織新、舊不一的亞大塊壞死、較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積，殘留的肝細胞增生成團 27 我國重型肝炎診斷標準 (2022) ? 慢性重型肝炎：有慢性肝病和 /或肝硬化史，或慢性肝炎病毒攜帶史基礎，發(fā)病大于 6個月，出現(xiàn)凝血機能障礙（ PTA40%）者、伴有Tbil＞ 10ULN和顯著腹脹者 ? 組織病理上改變呈現(xiàn)慢性肝炎和肝硬化基礎上亞大塊壞死 28 我國重型肝炎診斷標準 (2022) ? 早期： 符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常值上限10倍， PTA介于 ≤40%~＞ 30%間 ，或經病理證實，但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水 ? 中期： 有 Ⅱ 度肝性腦病或明顯腹水 、出血傾向（出血點或瘀斑）， PTA介于 ≤30%~＞ 20%間 ? 晚期 ： 有難治性并發(fā)癥 如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或 Ⅱ 度以上肝性腦病、腦水腫、PTA≤20% 29 我國與 IASL診斷標準差異 ? 我國的重型肝炎臨床診斷目前采用的分類標準內涵有些籠統(tǒng)，對病情分型和分度不夠確切，與國際當前通行標準難以對應，使臨床醫(yī)師難于掌握 ? 對既往肝病史的認識不一，我國的慢性重型肝炎與過去肝病史（包括病毒攜帶史）看作為一個整體的連續(xù)發(fā)展過程，而國外更則重本次發(fā)作的影響，而將過去的隱性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計 ? 國際分類診斷標準更多強調肝功能衰竭進程，其次才考慮基礎疾病 30 重癥肝炎治療 內科藥物治療 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植 31 重癥肝炎的綜合治療 ? 重癥肝炎病情發(fā)展迅速、兇險，臨床預后差，病死率高，當今臨床上尚無特效的治療，仍以綜合性治療為主 ? 治療措施包括減少肝細胞壞死，促使肝細胞再生，預防和治療各種并發(fā)癥，清除各種有害的代謝產物，補充肝臟制造的各種必須物質 ? 加強監(jiān)護，維持患者生命，促進肝臟功能修復等多環(huán)節(jié)干預和治療 32 一般支持治療 ? 患者在住院期間要加強監(jiān)護，密切觀察病情演變，對出現(xiàn)肝性腦病 Ⅱ 度以上患者要進行生命體征監(jiān)護，并保持足夠通暢的動靜脈通道。我國在重型肝炎的臨床分型上曾經歷了三次更改 ? 1978年第一次全國病毒性肝炎會議上將重型肝炎分為急性、亞急性和慢性三種類型，急性和亞急性重型兩型時間界限定為 3周，而對急性重型肝炎的肝性腦病程度和亞急性與慢性重型肝炎的 PTA程度未作明確規(guī)定 15 我國重型肝炎命名變遷 ? 1984年對重型肝炎進行了修改，分型上只保存了急性重型和亞急性