【正文】 ss報道新霉素與安慰劑在肝性腦病的改善或死亡率無統(tǒng)計學差異，且有明顯的腎毒性和耳毒性 63 降血氨治療 ? 谷氨酸鹽： 經(jīng)過 40余年使用，目前認為它們只能暫時降低血氨，但不能改善腦組織內(nèi)氨濃度，且可導致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。灌腸需 300ml，加水至 1L，右側臥位保留 ~1h，并督促患者變換體位以使全結腸均能接觸 ? 不良反應有惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、納差等 61 降血氨治療 ? 拉克替醇（乳糖醇） :口服后在結腸內(nèi)被腸內(nèi)糞桿菌和乳酸桿菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸而發(fā)揮作用。臨床表現(xiàn)行為、精神異常和意識障礙為主要特征的神經(jīng)、精神綜合征 ? HE發(fā)病機理迄今未完全清楚，推測可能是肝細胞功能的嚴重失調(diào)和障礙，或門 體靜脈之間存在自然形成分流或手術造成分流基礎上，許多毒性代謝產(chǎn)物（主要為腸源性）未被肝臟解毒和清除而進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂 ? HE時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合協(xié)同作用的結果 58 肝性腦病命名原則的建議 類型 命名原則 亞型 亞群 A 與急性肝衰竭相關的肝性腦病 Ｂ 與門 體性分流相關的肝性腦 病，無肝細胞實質(zhì)病變 C 與肝硬化和門脈高壓 /或門 發(fā)作性肝性腦病 誘因型 體性分流相關的肝性腦病 自發(fā)型 反復型 持續(xù)性肝性腦病 輕 度 嚴 重 治療依賴型 輕微肝性腦病 59 肝性腦病治療 ? 去除誘因，如嚴重感染、出血和電解質(zhì)紊亂等 ? 對亞急性和慢性重型肝炎出現(xiàn)的肝性腦病應限制飲食中的蛋白攝入，采用低蛋白飲食（蛋白攝入量1~） ? 植物和奶制品蛋白可提供更高熱卡，前者還可提供大量的纖維素，有利于維護結腸正常菌群及酸化腸道 ? 對嚴重意識障礙者可清潔腸道，或給予乳果糖或乳梨醇口服或高位灌腸。幾種抗病毒藥物中，藥物本身就存在一些不足之處，如核苷類似物僅能阻斷肝細胞內(nèi) HBV復制的逆轉錄過程，對整合人類基因組的 HBVDNA不起作用 ? 目前抗病毒治療尚不能逆轉肝臟結構，盡管可提高近期生存率，但不能改變結局 ? 重癥肝炎抗病毒在綜合治療中所占的地位如何，如何巧妙地運用抗病毒藥物、 提高治療效果，如何聯(lián)合有限的抗病毒藥物， 如何開發(fā)新一代的抗病毒藥物應用于重癥肝炎的治療等問題均有待進一步研究、總結和思考 55 重癥肝炎 合并癥的處理 ? 重癥肝炎常見的并發(fā)癥依次為肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂和其他部位的各種感染等 ? 而對患者生存時間有顯著影響意義的并發(fā)癥為肝腎綜合征、自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝性腦病，其中合并肝腎綜合征患者生存時間最短，其次為自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝性腦病 ? 并發(fā)癥的出現(xiàn)反映了重癥肝炎時多臟器功能衰竭，其發(fā)生既是重癥肝炎的結果，又是導致重癥肝炎患者死亡的重大原因。阿德福韋可抑制拉米夫定誘導的病毒變異株的復制 ? 在綜合支持治療的基礎上，聯(lián)合核苷類似物治療能有效、迅速地抑制 HBV DNA的復制，減緩病情惡化，使患者獲得病毒學、肝組織學和生化功能的改善，提高存活率。如在 10~24h后接受治療，肝臟中毒的發(fā)生率增加 26% 45 病因治療 :藥物性肝損傷 ? 還原性谷胱甘肽 劑量 :1200~2400mg溶入 5%葡萄糖250500ml靜脈滴注，每日一次 ? N乙酰半胱氨酸 :(1)首劑口服 140mg/kg，后每 4小時 70mg/kg，共 17個分劑； (2)首次靜滴 150mg/kg加在 5%葡萄糖內(nèi)靜滴 15 min，以后 4小時內(nèi)靜滴40mg/kg，最后 16小時內(nèi) 100 mg/kg ? N乙酰半胱氨酸治療時較常見惡心、皮疹、低血壓和血管性水腫等不良反應，嚴重時須終止治療 46 病因治療 :毒蕈中毒 ? 青霉素 G（靜滴 30萬－ 100萬 U/kg/d） ? 水飛薊素（靜滴或口服 30－ 40mg/kg/d維持3至 4天） ? 阻止吸收、增加排泄、維持體液平衡等必要時與移植中心聯(lián)系進行肝移植 47 病因治療 :病毒性肝炎 ? 單純皰疹病毒或巨細胞病毒 : 阿昔洛韋、膦甲酸鈉 ? 甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒 :目前多不推薦抗病毒治療 ? 乙型肝炎病毒 :是否抗病毒治療尚存在爭議 ? 目前臨床上可供選擇的抗病毒藥物有干擾素 α（ IFNα）、拉米夫定、阿德福韋、膦甲酸鈉及阿昔洛韋和更昔洛韋等 48 干擾素 （ interferonα， IFNα） ? 較早就用于重癥肝炎的抗病毒藥物，在八十年代初期有少數(shù)有效報道，隨著臨床應用病例數(shù)增多，現(xiàn)已認識干擾素可增加肝細胞表面 HLA表達，加重 CTL對肝細胞的殺傷作用，而使原有重癥肝炎病情加重、惡化的危險，加上 IFNα本身毒副反應明顯，目前絕大多數(shù)學者均不主張使用 49 拉米夫定 （ laminvuding） 和 阿德福韋 （ adefovir） ? 以抑制 HBVDNA復制為特長。近期國內(nèi)總結多家單位應用胸腺肽 a1存活率達 72% ? 國外未見同類研究報道 43 免疫調(diào)節(jié)治療 ? 新鮮冰凍血漿 ：因含有補體和調(diào)理素等免疫活性物質(zhì)，重癥肝炎患者輸人新鮮冰凍血漿后不但可以提高機體的防御功能，預防繼發(fā)感染，而且可補充蛋白質(zhì)及凝血因子，有利于肝細胞的恢復及出血傾向的減少 ? 重癥肝炎患者可每日或隔日輸人少量新鮮冰凍血漿 50~100 ml 44 病因治療 :藥物性肝損傷 ? 立即停用可能誘發(fā)肝損害藥物，詢問可疑藥物史，尤其是最后一次給藥的劑量、數(shù)量和時間，檢測可疑藥物血濃度。 PGE1是否可作為一種有效治療重癥肝炎藥物尚需進一步研究 39 免疫調(diào)節(jié)治療 腎上腺皮質(zhì)激素： ? 在治療藥物性，中毒性和自身免疫性所致的重癥肝炎不用遲疑，且宜早期應用，獲得救治時機 ? 對腎上腺皮質(zhì)激素治療乙型重癥肝炎，至今爭論不息，各家療效報道不一 ? 激素療效是否取決于適應證選擇、劑量和療程的掌握，對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療 40 腎上腺皮質(zhì)激素 ? 選用病人為病情進展迅速，經(jīng)對癥支持綜合療法難以控制疾病發(fā)展，但尚未見感染和消化道出血等并發(fā)癥早、中期患者 ? 口服 強的松龍 40~60 mg/d，當患者血清膽紅素明顯減退（ 171umol/l），精神食欲好轉后可逐漸減量，視病情每周梯減 5 mg ? 在治療初選用 地塞米松 靜注，劑量以每日或隔日 5~10 mg為宜， 5~7次見效后間隔時間逐漸延長或改為強的松龍 ? 在應用腎上腺皮質(zhì)激素期間，需密切觀察其副反應及并發(fā)癥的防治 41 免疫調(diào)節(jié)治療 胸腺肽 a1（ alphy1 thymosin，日達仙） ? 從小牛胸腺提取。本品有高熱、頭痛等副作用，且反應較大。能使肝攝取氨基酸的量增加，為修復肝細胞提供能源和原料 ? HSS是促肝細胞生長素的一類小分子多肽混合物，可由胎肝、再生肝和哺乳動物肝臟中提取，同樣具有促肝細胞 DNA合成及促肝細胞增殖，抑制 TNF產(chǎn)生，減少細胞膜脂質(zhì)過氧化，減輕肝細胞壞死，修復肝組織，增強肝臟 Kupffer細胞功能和抗肝纖維化等作用 36 減少肝細胞壞死、促進肝細胞再生 ? 臨床應用顯示 HGF和 HSS對改善病情、降低重癥肝炎病死率是有一定療效，但宜在早、中期使用 ? 臨床上用藥 HGF150~300 mg/d，加人 5%葡萄糖內(nèi)靜脈點滴，療程 4~6周 37 減少肝細胞壞死、促進肝細胞再生 ? 前列腺素 E1(PGE1)： 可保護肝細胞膜，防止實驗性肝損傷，其機制可能與 PGE能抑制 TNFa, IL1, IL2合成有關 ? PGE1通過與肝細胞膜上特異受體結合，激活腺苷酸環(huán)化酶，進而提高肝細胞內(nèi) cAMP含量，增加膽汁分泌，并可抑制磷酸脂酶活性，具有保護穩(wěn)定肝細胞、線粒體膜作用 ? PGE1還具有舒張腎血管、調(diào)節(jié)水鈉平衡及利尿作用，預防肝腎綜合征發(fā)生 38 減少肝細胞壞死、促進肝細胞再生 ? 臨床研究提示早期使用 PGE1可阻斷病情惡化，提高存活率。一旦診斷成立，患者應絕對臥床休息，以減