【正文】 少機體能量的消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān) ? 飲食可采用高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)食品；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體、維生素和葡萄糖等能量，保證每日總熱量 1 400千卡，蛋白攝入量每天 25g。無論何種原因所致，肝臟形態(tài)學(xué)改變是相似的，均表現(xiàn)為肝細(xì)胞大片壞死 18 重癥肝炎發(fā)病的主要機制 ? 雖然肝細(xì)胞死亡存在著凋亡和壞死兩種形式，輕者通過 Caspase系統(tǒng)引起細(xì)胞凋亡，重者導(dǎo)致壞死，但肝細(xì)胞損害程度以線粒體為中心 ? 急性重癥肝炎系肝細(xì)胞大面積壞死，或亞大塊壞死及凋亡，肝細(xì)胞內(nèi)線粒體功能衰竭，致使細(xì)胞喪失胞膜的完整性而導(dǎo)致嚴(yán)重肝功能不全；同時存在著中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、腦星形細(xì)胞腫脹及腦水腫，而腦水腫可進一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和腦疝形成，這是急性重癥肝炎的主要死亡原因 19 重癥肝炎發(fā)病的主要機制 亞急性或慢性重型肝炎 ? 有效肝細(xì)胞數(shù)量減少，其存留的肝細(xì)胞喪失代償功能，導(dǎo)致功能衰退 ? 存在著肝臟結(jié)構(gòu)改變，使內(nèi)臟血流的重新分布所造成機體能量不足，及門靜脈高壓 ? 肝臟血流量減少，易引起肝內(nèi)營養(yǎng)不良和代謝產(chǎn)物積聚，機體應(yīng)激能力下降，使多臟器功能衰退 20 重癥肝炎臨床表現(xiàn) ? 重癥肝炎 自身的臨床表現(xiàn) ? 并發(fā)肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn) 21 重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 迄今國際尚無統(tǒng)一的重癥肝炎 /肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成各家有關(guān)治療效果及轉(zhuǎn)歸的報道可比性較差，致使國際間交流難以開展。同時取消了慢性重型肝炎分類，將其歸屬于慢性活動性肝炎的范疇，改稱為慢性活動性肝炎重型 ? 1990年我國又恢復(fù)了慢性重型肝炎的診斷，提出了重型肝炎凝血酶原活動度 40%標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)病情進展速度、病程長短、肝性腦病出現(xiàn)時間、凝血酶原活動度等情況將重型肝炎分為早、中、晚三期 16 我國重型肝炎命名變遷 ? 2022年再次作了修改，但其臨床分型和分期標(biāo)準(zhǔn)被沿用至今 ? 盡管 2022年第十二次全國病毒性肝炎會議上有學(xué)者提出應(yīng)將重型肝炎命名向國際上靠攏，改稱為肝衰竭，但目前尚未形成共識 17 重癥肝炎發(fā)病的主要機制 ? 重癥肝炎的病因眾多，但絕大多數(shù)是由病毒感染和藥物所致。劇癥肝炎出現(xiàn)肝性腦病定為 ≥Ⅱ 度，而重癥肝炎的肝性腦病僅為 0 ~Ⅰ 度 ? 分為急性重癥型肝炎和亞急性重癥型肝炎 (包括非腦病型和肝萎縮型 )，兩者時限分界為 2周；增加了發(fā)病 8 ~24周的遲發(fā)性肝衰竭；又將劇癥肝炎分為 2型： A型定義不變， B型則在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，相當(dāng)于“慢加急” 14 我國重型肝炎命名變遷 ? 我國與國際上在重癥肝炎命名和分型存在著較大分歧，國內(nèi)研究病因上側(cè)重于病毒性，并將預(yù)后不良的重癥肝炎稱為重型肝炎，特別是慢性重型肝炎的歸類與國際標(biāo)準(zhǔn)頗不一致。如黃疸出現(xiàn) 2周內(nèi)發(fā)生的 HE稱暴發(fā)性肝衰竭 （ fulminant liver failure, FLF），黃疸出現(xiàn) 2~12周發(fā)生的肝性腦病則稱 亞暴發(fā)性肝衰竭（ subfulminant liver failure, SFLF） ? Sherlock將慢性酒精性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生肝衰竭者命名為慢性肝病急性發(fā)作（慢加急， acuteon chronic，AOC）， 以后則被延伸應(yīng)用到各種慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝衰竭 10 重癥肝炎命名的歷史變遷 ? 1993年英國 O‘Grady建議急性肝衰竭（ acute liver failure, ALF）因從臨床出現(xiàn)黃疸至發(fā)生肝性腦病時間界限來區(qū)分，分別以 7d以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病者稱為 超急性肝衰竭（ hyperacute liver failure, HALF） 、 8d ~ 4周出現(xiàn)者列入 暴發(fā)性肝衰竭（ fulminant liver failure, ALF）， 4 ~12周出現(xiàn)者歸屬于 亞急性肝衰竭（ subacute liver failure, SALF） ? 法國學(xué)者持有不同看法：①認(rèn)為肝性腦病并非肝衰竭診斷的唯一指標(biāo)，除肝衰竭外的多種原因都可引起意識障礙；②急性肝衰竭既用于疾病診斷的總稱，又用于分型，易引起混亂，值得進一步商榷 11 重癥肝炎命名的歷史變遷 作者（年代） 命名 肝性腦病 初發(fā)癥象 出現(xiàn)的時間 Trey（ 1970） 暴發(fā)性肝衰竭 8周 癥候群 Gimson（ 1986） 遲發(fā)性肝衰竭 8－ 24周 癥候群 Bernuau（ 1986） 暴發(fā)性肝炎 2周 黃疸 亞暴發(fā)性肝炎 2－ 12周 黃疸 O’Grady（ 1993） 超急性肝衰竭 ≤ 8天 黃疸 急性肝衰竭 8－ 28天 黃疸 亞急性肝衰竭 4－ 24周 黃疸 12 日本 重癥肝炎命名 ? 在日本暴發(fā)性肝炎被譯名為劇癥肝炎 .1971年日本將劇癥肝炎定為肝炎起病 8周內(nèi)發(fā)生意識障礙 (即肝性腦病 )者 ? 10年后又增補了 2條標(biāo)準(zhǔn)：①劇癥肝炎患者的肝性腦病定為 Ⅱ 度或 Ⅱ 度以上；②劇癥肝炎患者凝血酶原活動度 (PTA)40%.分為急性型(起病 10d內(nèi) )及亞急性型 (起病 10d8周 )。1 重癥肝炎的診斷與治療 上海市公共衛(wèi)生中心 肝病科 徐國光 2 重癥肝炎定義 ? 重癥肝炎（ severe hepatitis， SH） 是一種以肝功能嚴(yán)重障礙為特征的臨床綜合征 ? 由外來的各種損害因子侵入機體或體內(nèi)的代謝紊亂、循環(huán)障礙及免疫反應(yīng)等諸多因素而導(dǎo)致的肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死，同時肝細(xì)胞再生不足所引起的肝功能嚴(yán)重受損的綜合征 3 重癥肝炎進程的嚴(yán)重程度 ? 肝臟功能不全（ liver dysfunction/hepatic insufficiency） :是指肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，肝臟功能受到重度影響而表現(xiàn)為明顯的物質(zhì)代謝和合成功能紊亂、凝血功能異常等病理生理的改變 ? 肝臟功能衰竭（ liver failure/ hepatic failure） :是為肝功能不全的終末期階段，機體處于嚴(yán)重的失代償狀態(tài)，臨床上可出現(xiàn)深度黃疸、凝血機制障礙、意識改變（肝性腦病 Ⅱ 度或以上）等，預(yù)后極其險惡，易并發(fā)多臟器功能衰退而導(dǎo)致死亡 4 重癥肝炎的病因 ? 嗜肝病毒 : 甲型、 乙型、 丙型、丁型、戊型 ? 非嗜肝病毒 : 巨細(xì)胞病毒、 EB病毒、腸道病毒 ? 損害肝臟藥物及有毒物質(zhì)： 醋氨酚、 異煙肼、利福平、中藥、減肥藥等、 酒精、 四氯化碳、毒蕈等中毒 ? 細(xì)菌及寄生蟲： 嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲 5 重癥肝炎的病因 ? 代謝異常： 肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷 ? 缺血缺氧： BuddChiari綜合征、休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 ? 自身免疫性肝炎 ? 其他： 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤 先天性膽道閉鎖、創(chuàng)傷、中暑、妊娠急性脂肪肝、 Reye綜合征等 6 不同地區(qū) 病因的 差異 ? 導(dǎo)致重癥肝炎的病因在不同地區(qū)之間存在著很大的差異，查明病因有助于去除病因和判斷預(yù)后 ? 歐美發(fā)達國家 : 損害肝臟藥物使用（醋氨酚），丙型肝炎和酒精性中毒是造成肝臟功能衰竭的最重要原因 ? 亞洲地區(qū) : 主要病因為嗜肝病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒（ HBV）感染約占 85%，其次為藥物性和其他病毒感染 7 重癥肝炎命名的歷史變遷 ? 過去 30余年對重癥肝炎命名不斷進行修正，但各國間仍存有很大爭議；對其分類也未達成共識，且時間界限上互不銜接，易造成混淆 ? 1944年， Luckd提出 致死性流行性肝炎 (fatal epidemic hepatitis) ， 2年后 他與 Mallory將其進一步分為 暴發(fā)型 (fulminant form)和亞急性型(subacute form)，發(fā)現(xiàn)相對應(yīng)肝組織改變，大塊肝壞死 ( massive hepatic necrosis)和亞大塊肝壞死(submissive hepatic necrosis) 8 重癥肝炎命名的歷史變遷 ? 1970年 Trey首先提出了 暴發(fā)性肝衰竭（ fulminant hepatic failure， FHF） 的概念，其由嚴(yán)重肝病所致（原先無肝?。?，首發(fā)癥狀出現(xiàn)后 8周內(nèi)發(fā)生的肝性腦病。此診斷名稱和定義至今仍被作為經(jīng)典引用 ? 1986年英國 Gimson建議采用 急性肝衰竭（ acute hepatic failure， AHF） 命名替代暴發(fā)性肝衰竭，并補充了起病后 8 ~ 24周間發(fā)生的肝性腦病者，稱之為遲（緩）發(fā)性肝衰竭（ late onset hepatic failure,LOHF） 9 重癥肝炎命名的歷史變遷 ? 同年法國 Bernuau