缺血性腦梗死診療流程-在線瀏覽
2025-02-23 07:31本頁面
【正文】 學(xué)診斷方法，如果不能進(jìn)行 MRI，應(yīng)該完善頭顱 CT檢查（ class Ⅰ ,LOE B） ? 應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行非侵襲性的頭頸部血管影像學(xué)檢查，作為可疑 TIA患者評估的一部分（ class Ⅰ ,LOE A） ? 非侵襲性的顱內(nèi)血管檢查對排除顱內(nèi)狹窄是可靠的（ class Ⅰ ,LOE A）且當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)狹窄 閉塞病變時改變治療是合理的。對于非侵襲性檢查發(fā)現(xiàn)的異常病變需要通過導(dǎo)管造影來準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)狹窄的存在和程度。 ? 如果在動脈內(nèi)膜切除術(shù)之前只有非侵襲性檢查，那么尋求2個一致的非侵襲性檢查結(jié)果是合理的；否則應(yīng)該考慮導(dǎo)管造影術(shù)（ class Ⅱ a ,LOE B）。 ? TIA 后應(yīng)該盡早進(jìn)行 ECG （ class Ⅰ ,LOE B）。 TIA 評估的 Ⅱ 類推薦 ? 心超（至少 TTE）對可疑 TIA患者的評估是合理的，尤其是通過其他檢查不能確定病因的患者（ class Ⅱ a ,LOE B）。 ? 常規(guī)血液檢查（全血計數(shù)、電解質(zhì)、凝血功能和空腹血脂譜）對可疑 TIA患者的評估是合理的（ class Ⅱ a ,LOE B）。366:29. JE. Emerg Med J. 2022。 37:2892 ABCD評分 ≥5分者 TIA后 7d內(nèi) 發(fā)生腦卒中的危險增加 8倍 ?TIA后 7d內(nèi)腦卒中發(fā)生率 ?OXVASC：＝ 6分 % ＝ 5分 % ＜ 5分 %。366:29. JE. Emerg Med J. 2022。 37:2892 神經(jīng)影像學(xué) ? 仔細(xì)了解 CT或 MR上梗死灶的位置、大小及分布，有助于明確腦卒中的原因及類型。同樣，同側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)腦梗死則提示潛在的頸動脈閉塞性疾病。皮層及小腦的梗死則通常是栓塞性的。 ? 1. CT平掃在排除腦出血和類似卒中的病變后，可幫助決定是否行溶栓治療 ? 2. MRI在腦卒中急性評估中對以下病例有作用： ? a）對腦卒中診斷不明確的病人 ? b）對既往有腦卒中史，此次卒中復(fù)發(fā)或同側(cè)癥狀加重的病人 ? c）對腦卒中伴癲癇發(fā)作的病人 ? d）對有局灶功能缺損伴代謝紊亂，如血糖 50mg/dl或300mg/dl的病人 ? e）對 TIA或神經(jīng)癥狀快速好轉(zhuǎn)的病人 ? 多種 MRI序列如 DWI、 PWI和 T2*WI 以及 MRA檢查，有助于明確上述情況下新發(fā)腦卒中的診斷，因此有可能擴(kuò)大溶栓的指征，因為上述情況若僅按照 CT的標(biāo)準(zhǔn)，是不宜溶栓的。 ? 有條件的醫(yī)院，對起病 3～ 9小時的病人也可以采用彌散 灌注 MRI或 CT灌注成像作為首選的影像檢查。 血管成像 ? 無論如何，對疑診腦卒中或 TIA者，尤其是近期發(fā)生 TIA或神經(jīng)癥狀快速恢復(fù)的病人，應(yīng)予顱內(nèi)及顱外非侵入性血管顯像（ CTA， MRA或超聲），但如擬行溶栓治療，不能因這些檢查而耽誤治療。例如，后循環(huán)梗死行 TCD檢查的價值不大，而應(yīng)該行頸部 MRA或 CTA。 ? 如果存在動脈閉塞，這些檢查可提供關(guān)于閉塞部位等有用信息，從而有助于治療。例如，頸內(nèi)動脈閉塞，靜脈溶栓的再通率不及動脈溶栓。以下情況需動脈造影：非出血性卒中的動脈溶栓或機(jī)械取栓術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的病因診斷和腦動脈瘤的彈簧圈填塞術(shù)，或非創(chuàng)傷性血管造影未明確診斷時。快速實現(xiàn)半暗帶的再灌注，可以恢復(fù)神經(jīng)元的功能并改善病人預(yù)后；而缺乏再灌注后發(fā)生的一系列病理級聯(lián)反應(yīng)會使原本含有一息尚存神經(jīng)元的半暗帶變成永久的梗死灶。 ? ② 發(fā)病在 6h以內(nèi)。 ? ④ 腦 CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 ? （ 2）禁忌證 ? ① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3個月有頭顱外傷史；近 3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近 1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 ? ④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 ? ⑥ 血小板計數(shù) 100， 000/mm3，血糖 （ 50mg）。 ? ⑧ 妊娠。 ? 對不宜以上任何再灌注治療的病人可作以下處理： ? ，推薦阿司匹林 160～300mg/d，口服或經(jīng)直腸給藥。大多數(shù)專家推薦中斷抗凝治療 7～ 10天。 – 在沒有使用肝素預(yù)防的情況下， 50%的急性腦卒中病人會在 2周內(nèi)發(fā)現(xiàn) DVT。 – 3%的病人在起病 3個月之內(nèi)死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的 13～ 25%。 ? 藥物和機(jī)械方法均有利于防止 DVT。我們醫(yī)院對所有無法行動的腦卒中病人均以低劑量肝素抗凝（ 5000U
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