缺血性腦梗死診療流程(文件)
【正文】 ? （ 1）適應(yīng)證 ? ① 年齡 18～ 75歲。 ? ⑤ 患者或家屬簽署知情同意書。 ? ③ 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 ? ⑦ 血壓：收縮壓 180mmHg，或舒張壓 100mmHg。 ? 24小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用肝素，但以下情況或可使用： – a）有已知的栓子來源而 INR尚處正常范圍的缺血性腦卒中病人 – b）動脈夾層的病人 – c）靜脈竇血栓形成的病人 – d）對已知有大血管狹窄且出現(xiàn)波動性神經(jīng)功能缺損的病人，可作為即將手術(shù)或血管介入治療前的術(shù)前處理 ? ，同時(shí)又在應(yīng)用華法林治療，在急性期是否繼續(xù)抗凝治療應(yīng)根據(jù)病人的情況具體分析，權(quán)衡其再發(fā)栓塞與血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。 – 形成 DVT的高峰時(shí)段是發(fā)病后 1周內(nèi)。 ? → 普通肝素 ? → 低分子肝素 ? → 彈力襪 ? → 間歇充氣加壓裝置 ? 聯(lián)合使用抗凝劑、彈力襪和間歇充氣加壓裝置可使 DVT風(fēng)險(xiǎn)下降 40倍。 ? 當(dāng)病人出現(xiàn)無法解釋的發(fā)熱、腿局部紅腫疼痛時(shí)，醫(yī)生要積極查明是否存在 DVT。 ? 腦卒中病人伴有以下情況時(shí)需高度懷疑肺栓塞。 – 動脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。 – 對出血性腦卒中病人或梗死面積大于 1/3MCA供血區(qū)的病人，不推薦使用抗凝劑。156981 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997。 Ⅰ 級：能不嗆的一次咽下； Ⅱ 級：分成 2次以上，能不嗆地咽下； Ⅲ 級：能 1次咽下，但有嗆咳； Ⅳ 級分成 2次以上咽下也有嗆咳； Ⅴ 級：屢屢嗆咳，難以全量咽下。 。 ? 如果行動脈內(nèi)溶栓，血管成型術(shù)治療，需先行血管影像檢查。164149 % % P III 高危 缺血性卒中或 TIA,伴有 （糖尿病、 代謝綜合癥、持續(xù)吸煙） 氯吡格雷 II 中危 其他缺血性卒中或 TIA 阿司匹林 或 氯吡格雷 I 低危 只有危險(xiǎn)因素的高危人群 （一級預(yù)防） 阿司匹林 IV 極高危 阿司匹林 + 氯吡格雷 腦動脈支架或其他成形 動脈 動脈栓塞事件 腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層治療 中國專家共識： 卒中二級預(yù)防危險(xiǎn)分層及 LDLC目標(biāo)值 他汀類藥物防治缺血性卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組 .中華內(nèi)科雜志 。 腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林 顯著降低卒中復(fù)發(fā)率和死亡率 復(fù)發(fā)性缺 血性卒中 % 二次卒中 和死亡 % % % 出血性卒中 0 8 6 10 4 2 阿司匹林組 安慰劑組 發(fā)生率（％） n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997。 – 對病情穩(wěn)定而考慮肺栓塞的病人，應(yīng)做有診斷價(jià)值的肺血管 CTA檢查。 – 一些較常見的臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、啰音、心動過速和發(fā)熱。 D二聚體對 DVT有較高的敏感性（ 97%），但特異性很低（ 35~45%），并且也難以提供任何定位信息。 – 預(yù)防 DVT所用的抗凝劑和機(jī)械方法應(yīng)使用多長時(shí)間，目前尚不明確。 – 發(fā)生肺栓塞的高峰時(shí)段是卒中后 2～ 4周。 深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防 ? 腦卒中病人常發(fā)生深靜脈血栓（ DVT），并可導(dǎo)致致死性肺栓塞。 ? ⑨ 不合作。 ? ⑤ 已口服抗凝藥，且 INR； 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（ aPTT超出正常范圍）。 ? ② 近 3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。 ? ③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（ NIHSS 7～ 22分）。 多發(fā) 單發(fā) 梗塞分類 1：根據(jù)栓塞灶數(shù)目 Border zone infarction BI交界區(qū)梗塞 Cortical infarction CI皮層梗塞 Perating infarction PAI深穿支動脈梗塞 梗塞分類 2：根據(jù)栓塞灶部位 孤立的 穿支動脈梗塞（ PAI） 基底節(jié)“腔梗樣”梗死可以是大動脈粥樣硬化所致 結(jié)果 2： 10例穿支動脈梗塞患者，沒有1例有 MES 多發(fā)梗塞中的 PAI 多發(fā)梗死是動脈 動脈栓塞的標(biāo)志 結(jié)果 3： 3例病人 P
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