【正文】 理。 （三）血液透析患者護理常規(guī) 根據我院護理部下發(fā)疾病護理常規(guī)相關內容嚴格進行，包括：患者評估、癥狀護理、一般護理、健康指導。 （四）血液透析護士操作流程 哈密紅星醫(yī)院腎病科 11 血液透析物品的準備 血液透析器、血液回路、穿刺針 2根、 %生理鹽水 500ml/瓶 一次性輸液器、注射器、一次性透析護理包、消毒止血帶。 （ 2）打開機器電源總開關。 血液透析器和管路的安裝 （ 1）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。 （ 3）按照無菌原則進行操作。 密閉式預沖 （ 1）啟動透析機血泵 80～ 100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體。 （ 2）將泵速調至 200～ 300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。 （ 4）預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。 建立體外循環(huán)（上機） （ 1） 血管通路準備 1）動靜脈內瘺穿刺 ① 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。 ③ 根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口 3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離 10cm 以上為宜，固定穿刺針。 2）中心靜脈留置導管連接 ① 準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 13 ③ 患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。 ⑤ 分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。 ⑦ 分別消毒導管接頭。如果導管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。 ⑩ 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。 2） 自我查對 ① 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。 3） 雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。 5） 如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護。 2） 打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。 4） 夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓 靜脈端管路。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。 7） 先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位 2～ 3 分鐘。 8） 整理用物。 10）治療結束囑患者平臥 10～ 20 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血 。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 15 12）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。 用消毒毛巾擦拭機器。 （五）血液凈化室護理日常工作流程 進入血液凈化室更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手； 通風換氣，清點物品，確定本班患者，了解患者情況； 復用班開機自檢，準備透析液； 由主班護士安排患者床位，填寫透析表格，根據醫(yī)囑備用物（消毒物品，治療巾、肝素），有重病人備好搶救物品及藥品； 巡回班沖洗透析管路； 接病人，測 量生命體征，體重，為患者指定床位。準備下一班用物； 哈密紅星醫(yī)院腎病科 16 1凈化治療結束后，撥針回血，囑病人 平臥十分鐘，護送病人回病房，與病房護士做好交接班。 病 歷 管 理 制 度 一、病歷基本情況 建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對每次透析中出現的不良反應、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗室和影像學檢查結果進行記錄。 病歷包括： 血液凈化患者首頁 透析用藥醫(yī)囑 化驗單記錄 病程記錄 透析記錄單 血液透析知情同意書 血透患者血源性傳播性疾病病情告知書 哈密紅星醫(yī)院腎病科 17 透析患者病情告知書 無肝素透析告知書 二、登記制度 病例登記 患者新入選維持性血液透析，給予完善透析病歷首頁填寫，包括：首次治療時間、住院號、透析機號、診斷、合并癥或并發(fā)癥、姓名、性別、身份證號、住址、戶口地址、電話、工作單位；干體重、血管通路類型、抗凝劑使用情況，傳染病、過敏、腫瘤等情況。 三、接診制度 長期走透病人稱體重后，能夠自行計算脫水量的病人可直接進入透析間，責任區(qū)護士為其測血壓確定血壓平穩(wěn)后，方可進行透析治療。病房住院、急診病人由醫(yī)生接診。 如果病人血壓明顯低于基礎血壓時，護士不能擅自不預沖，要請示醫(yī)生。 如病人出現以下情況請通知醫(yī)生看病人并重新調整透析醫(yī)囑： ●病人出現新的癥狀，如喘憋、浮腫、腹瀉等情況； ●病人訴前次透析中出現低血壓等癥狀； ●病人的體重增長較既往明顯增多或減少； 以上情況病人可先上機，在半小時內通知醫(yī)生并做出處理。 護士在透析開始即刻，結束前及過程中每小時測 1次血壓。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 19 消 毒 隔 離 制 度 建立防治交叉感染 ,特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播的標準化操作規(guī)程，達到預防和控制血液凈化室（中心）感染性疾病傳播目的。 （ 2） 應在血液透析治療區(qū)域內設置供醫(yī)務人員手衛(wèi)生設備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備。 （ 4） 乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療，應配備感染患者專門的透析操作用品車。 （ 6） 感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標 識。 治療前準備 （ 1） 對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。 （ 2） 告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關傳染病控制的相關規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意 書，透析器復用患者應同時簽署透析器復用知情同意書。 工作人員著裝及個人保護裝置穿戴 （ 1） 工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室（中心）。 （ 2） 進入工作區(qū)，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩工作服等。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 21 （ 4） 處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。 工作人員手衛(wèi)生 醫(yī)務人員在操作中應嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部 2021 年頒發(fā)的有關醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，見附錄。 （ 2） 醫(yī)務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套。 （ 4） 在 接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。 治療物品轉運 （ 1） 護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 22 （ 3） 不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。 透析機消毒 （ 1） 透析機器外部消毒 a、每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用 500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。 （ 2） 機器內部消毒 a、每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒。 透析消耗品使用消毒處理 （ 1） 嚴格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局（ SFDA）關于一次性使用物品的相關制度。 （ 2） 透析器管路不能復用。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 23 （ 4） 透析器復用的具體操作規(guī)程參照《透析器復用及質量控制》章節(jié)。 空氣和物體表面消毒 參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié) 醫(yī)療污物及廢物處理 參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié) 感染控制監(jiān)測 （ 1） 透析室物體表面和空氣監(jiān)測每月對透析室空氣、物體、機器表 面及部分醫(yī)務人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。對于 HBV抗原 陽性患者應進一步行 HBVDNA及肝功能指標的檢測，對于 HCV抗體陽性的患者，應進一步行 HCVRNA及肝功能指標的檢測。 b、對長期透析的患者應該每 6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物 1次；保留原始記錄并登記。 d、如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者哈密紅星醫(yī)院腎病科 24 進行乙肝、丙肝標志物檢測。 （ 3） 建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。 （ 2） 對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監(jiān)測。 （ 3） 工作人員遇針刺傷后 a、緊急處理辦法： 輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復沖洗），然后用消毒液（如 75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。 c、被 HBV 或 HCV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在 24 小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于 1～ 3 月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 25 人員培訓制度 依據衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》的通知，設置血液凈化室的醫(yī)療機構應當制定并落實對本機構血液凈化室工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業(yè)知識，落實相關管理制度 和工作規(guī)范。 血液凈化室定期舉行血液凈化相關知識的培訓，講授最新血液凈化相關知識、完善相關血液凈化規(guī)章制度，由經驗豐富的專職護士一對一系統培訓，教授年輕護士各項血液凈化操作規(guī)程及相關護理規(guī)范等。每半年應對水處理系統進行技術參數校對。 （二） 水處理設備應該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產許可證等。 （三） 水處理設備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等需按照生產廠家要求或根據水質情況進行更換。一般每年更換 1 次。 C 樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每 1～ 2 年更換 1 次。 E 精密過濾器過濾精度為 5～ 10μ m，一般 2 個月更換 1 次。 （四）、每天應對水處理設備進行維護與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。 （六）、按《血液凈化 SOP》對透析用水的水質監(jiān)控 電導率正常值約 10Us/cm； 純水的 PH值應維持在 57的正常范圍； 細菌培養(yǎng)應每月 1 次，要求細菌數＜ 200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。 內毒素檢測至少每 3 個月 1 次， 要求細菌數＜ 200 cfu/ml，內毒素＜ 2 EU/ml；采樣部位同上。 化學污染物情況至少每年測定 1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行 1 次，參考 2021 年美國 AAMI 標準（見下表）。見表 1。水電科室積極配合，定期檢查水電氣的安全。所有帶電醫(yī)療設備工作時應做好接地，并接地設施良好。保證機房環(huán)境符合設備使用要求。需崗前培訓，取得上崗證后才能上崗。嚴禁違規(guī)、野蠻、不按哈密紅星醫(yī)院腎病科 33 程序操作機器設備 。 6. 透析設備的消毒管理 (1)透析機應每透析一人次均根據透析機的型號和要求選擇不同的消毒液進行消毒清洗，如德國 %的次氯酸鈉消毒；瑞典 Ganbro超 200血透機用 %過氧乙酸消毒。 (2)析機外殼用 %過氧乙酸擦拭消毒，透析機上的蓋 布定期更換。提供給設備的電源，其電壓、相位應符合設備的要求，供電線路必須能夠承受 設備的用電負荷。 定期檢查接地裝置。 、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。 、操作人員必須熟悉設備性能，掌握操作方法和程序后才能上崗工作。 、關機器。 （二）一次性醫(yī)用無菌物品管理制度 哈密紅星醫(yī)院腎病科 34 ，使用科室不得自行購入和使用。進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》有關內 容。 ，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經辦人姓名等。 、失效，產品有無不潔凈等情況，發(fā)現其中之一情況，不得使用。 部分一次性透析用物品的復用必須嚴格遵守復用程序（透析器的復用其他篇章將詳細介紹），對重癥肝炎，艾滋病等傳染病嚴禁復用。 ，應立即停止使用，并及時報告有關監(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處理。 、臨床應用和用后處理的監(jiān)督檢查職責。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 37