淺析醫(yī)療保險費用控制-在線瀏覽
2024-11-02 17:57本頁面
【正文】 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 4 1 淺析醫(yī)療保險費用控制 摘 要 ： 作為社會保障制度的重要組成部分的醫(yī)療保險制度在我國 覆蓋范圍逐步擴大 ，籌資水平和報銷比例不斷提高，服務質(zhì)量和水平不斷提升。如何加強管理 控制 ，做到既能讓參?；颊呦硎艿胶侠怼?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，又能得到較好的經(jīng)濟效益和社會效益，還能實現(xiàn)醫(yī)?；鸬钠胶?，實現(xiàn)醫(yī)、保、患共贏，這是醫(yī)院醫(yī)保管理者必須面對和著力解決的問題。 由于近年來藥品價格居高不下，醫(yī)院的不合理檢查、不合理用藥沒有得到有效控制，加之沒有建立醫(yī)療費用的制約和激勵機制，使得醫(yī) 療費用增長過快，醫(yī)療保險費用沒有得到有效控制，因此需通過確立醫(yī)保組織管理形成層層落實的醫(yī)保組織管理體系 ， 確立培訓機構 ， 重視醫(yī)保與醫(yī)務、護理、財務、藥劑、信息等眾多管理部門的管理 ， 確立新的獎懲機制 ， 完善規(guī)章制度等一系列措施完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院經(jīng)營管理規(guī)范化，醫(yī)療保險費用得到有效控制。因此，各醫(yī)院將在醫(yī)療市場上圍繞醫(yī)療質(zhì)量、收費價格、服務功能、技術水平、社會聲譽等方面展開激烈的競爭，關注醫(yī)療服務成本、效率、效益與效果，占領并鞏固醫(yī)療市場，得到更多市場份額已成為各醫(yī)院競爭的焦點 [1]。 在市場經(jīng)濟下，醫(yī)院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化 [2]醫(yī)院為了生存與發(fā)展，為了獲得更多的 醫(yī)保經(jīng)費， 容易 多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫(yī)療服務。 、藥量及復診率的矛盾 醫(yī)保局每年對各家醫(yī)院都有醫(yī)保支付費用預算經(jīng)費指標，包括總費用、均次費、人次、 2 復診率等。按醫(yī)保政策，某些常見 的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩(wěn)定可開 1 個月處方量，一般慢性病可開 2周用量，按照這個處方量醫(yī)生就很難完成指標。雖然均次費用有所下降，但隨之復診率必然上升 。 另一方面， 門急診醫(yī)保進入共付段后，其自負比例是固定的，沒有約束機制，因此容易造成無醫(yī)保者借有 醫(yī) 保卡的就診，在職者借退休的 醫(yī)保 卡就診，甚至出現(xiàn)一張 醫(yī)保 卡全家享用的現(xiàn)象 ， 致使醫(yī)?；鸪惺芰顺摵傻馁M用負擔，造成醫(yī)療費用不合理上升。一些高新技術項目及耗材的應用大大提高了臨床診治水平，但醫(yī)療高新技術的發(fā)展、完善、普及在提高醫(yī)療技術水平的同時，也使醫(yī)療費用大幅提升。但實施至今，仍有不少醫(yī)務工作者對醫(yī)療保險政策和知識了解不多，醫(yī)保意識淡薄。這些問題，不僅增加了患者的個人負擔，而且也容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。因此，在參保人員就診時，濫開藥、濫檢查、使用自費項目沒有征求患者意見等現(xiàn)象普遍存在。 近年來，醫(yī)保部門多項新政出臺，提高醫(yī)保住院“封頂線”、下調(diào)住院病人自付比例、擴大醫(yī)保診療目錄、藥品目錄范圍等，為老百姓帶來越來越多的實惠 ， 患者治療選擇的范圍加大，同時也帶來了醫(yī)療費用的上漲。更有一些患者，采取掛床住院、小病大養(yǎng)的方式套取藥品，為他人提供醫(yī)療支付，獲取收益。醫(yī)保部門應加強醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會給自己和醫(yī)?；鹪斐衫速M。利用數(shù)字化平臺可以獲取患者醫(yī)療費 用、自付費用、治療用藥等多種信息，適時進行監(jiān)控，對醫(yī)療費用增長的原因進行綜合分析，找出原因，針對性進行管理，遏制醫(yī)療費用的不合理增長。 （三） 制定科學完善的考核制度 制定科學完善的考核制度并將考核指標，分解到科室。 （四） 規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理支出 合理控制醫(yī)療費用的關鍵是建立健全對醫(yī) 院各臨床科室的各項監(jiān)督管理制度，增加醫(yī)院的技術含量收費和服務收費，改變醫(yī)院濫開藥、不合理治療及檢查的行為，合理控制醫(yī)藥費用支出。如我院在醫(yī)保管理中，把醫(yī)?；俗鳛獒t(yī)保工作重心之一，通過加強對自身的監(jiān)管，有效遏制分解住院、降低入院標準、掛床、冒名住院、虛擬住院、過度治療等不規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī) 療服務質(zhì)量的提高，遏制了醫(yī)?；鸬牧魇?，維護參保人的權益。職工復診率和就診率的上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的提高 [5]。 對于醫(yī)療保險費用的有效控制 ，應盡快制定社會基 本醫(yī)療保險保障法，以法律形式，規(guī)范約束和保證社會基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)進行。對醫(yī)療費用控制的管理也不是單一的，需要社會各方面、各管理部門的協(xié)調(diào)努力。 5 參考文獻 ： [1] 鄭 大喜 . 醫(yī)療 保險 對醫(yī) 院經(jīng) 營的 影響 及其 應 對策 略 . 中華 醫(yī)院 管理 學報 ,2020,20(8)3466 [2] 張騰 .合理博弈還是非合作博弈？ ——鎮(zhèn)江市醫(yī)保費用結(jié)算的啟示 .醫(yī)院管理論壇 ,2020,1(21):103126 [3] 龍亞林 .關于醫(yī)院如何有效控制參保人員醫(yī)療費用增長過快問題的探討 .中外醫(yī)學研究 ,2020,15(20):5788 [4] 陳心昭 . 合 理 控 制 醫(yī) 療 費 用 , 促 進 醫(yī) 保 平 穩(wěn) 運 行 . 醫(yī) 院 領 導 決 策 參考 ,2020,1(20):326350 [5] 王敏怡 ,黃淇敏 .醫(yī)療服務中顧客滿意度的概念與評估 . 中華醫(yī)院管理 學報 ,2020,20(5):,25(6):357360 山東醫(yī)學高等?？茖W校（濟南） 畢業(yè)設計（論文） 題 目： 淺 談目前青島社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展
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