【正文】 有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評價的制度和程序。 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 （六）信息系統(tǒng) 考核內(nèi)容 能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 （七）財務(wù)管理 考核內(nèi)容 只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。 按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。 建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報批。 建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。 （八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 考核內(nèi)容 發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。 加強(qiáng)大中型醫(yī) 療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督 評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。 考核內(nèi)容 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的 安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。同時，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 非手術(shù)科室質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）住院患者均有適宜的診療計劃。 （ 3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）住院患者均有適宜的診療計劃。 （ 3）實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。 （ 5）圍手術(shù)期管理措施到位： 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。 （ 6）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。 （ 8）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。 （ 2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。急危重癥患者搶救成功率較高。 （ 5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。 重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。 （ 2）醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。 （ 4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 傳染病管理 考核內(nèi)容 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。 （ 2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定 進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。 （ 4）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。 （ 2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 （ 3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 （ 5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。 （ 6）檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 （ 8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。 （ 2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 （ 4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。 （ 6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。 （ 2）執(zhí)行 技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪 ,定期進(jìn)行質(zhì)量評價。 （ 4）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 （ 6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。 （ 2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié) 助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。 （ 8）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。 （ 3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。 （ 5）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度。 （ 6）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。 （ 2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 （ 4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。 （ 6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。 1病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容