【正文】 ，15個(gè)月以上(yǐsh224。)監(jiān)測 對(duì)于發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)的病人應(yīng)該給與吸氧或監(jiān)測血氧水平,第十五頁，共八十九頁。,（三）一般處理 臥床休息 開放靜脈通路 心電、血壓、呼吸的連續(xù)(li225。guǎn)重建,第十三頁，共八十九頁。nr249。li225。,第十二頁，共八十九頁。②明確的冠心病證據(jù)。nhu224。⑦心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全、二尖瓣反流或血壓下降。⑤心臟射血分?jǐn)?shù)＜40%。③含硝酸甘油后胸痛不緩解。,三、 診 斷,（一）危險(xiǎn)分層 1.高危病人 包括①靜息性胸痛，尤其既往48h內(nèi)有發(fā)作者。,（四）生化標(biāo)志物 CK 、CKMB 肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT) UA: cTnI/ cTnT升高(shēnɡ ɡāo)，屬于NSTEMI,預(yù)后較UA 差， 肌紅蛋白敏感性高，特異性低 （五）核素心肌灌注顯像,核素心肌顯像檢查是放射性核素檢查的一種,它是利用放射性核素這一對(duì)人體無害的原示蹤劑診斷疾病的方法. 核素心肌顯像檢查的基本原理是示蹤技術(shù),也就是采用放射性核素如(TI)作心肌血流灌注示蹤劑,觀察該示蹤劑在心肌的分布(fēnb249。iy237。,第九頁，共八十九頁。n)收縮期雜音及左室功能異常的體征，如雙肺底的濕羅音、室性奔馬律，嚴(yán)重左室功能異常的病人可以出現(xiàn)(chūxi224。 老年人以及伴有糖尿病的病人可不表現(xiàn)為典型的心絞痛癥狀，而表現(xiàn)為惡心、出汗及呼吸困難,第八頁，共八十九頁。 2.冠脈存在的動(dòng)力性的梗阻 3.由內(nèi)膜增生而非冠脈痙攣或血栓形成而導(dǎo)致的 嚴(yán)重冠脈狹窄 4.冠脈的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致斑塊變薄和易于破裂 5.繼發(fā)性UAP,第七頁，共八十九頁。zng)心絞痛的臨床分型,第六頁，共八十九頁。,UA的三種(sān zhǒnɡ)表現(xiàn)形式，即靜息時(shí)發(fā)生的心絞痛、新發(fā)生的心絞痛和近期加重的心絞痛。)，進(jìn)而引發(fā)一系列導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少的病理過程所致。,溶栓？,冠狀動(dòng)脈造影和血管鏡研究的結(jié)果顯示UA/NSTEMI常常是由于粥樣硬化塊破裂(p242。n) 急性冠脈綜合征(Acute coronary Syndrome,ACS)是指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀。),（一）概念(g224。,一、概述(ɡ224。nzhě)的30%40%.,美國每年有250萬人因?yàn)锳CS住院治療，其中150萬人為不穩(wěn)定型心絞痛，其余為無或有ST段抬高(t225。nɡ xu233。 x237。,第二頁，共八十九頁。ng)冠脈綜合征,急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS)是冠狀動(dòng)脈在原有病變的基礎(chǔ)上，由于血栓形成或痙攣而極度狹窄甚至完全閉塞，冠脈血流急劇減少，心肌嚴(yán)重缺血，而導(dǎo)致的一組癥候群。,急性(j237。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬(f249。shǔ)醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護(hù)室 張惠 2017年10月,第一頁，共八十九頁。x236。 臨床上主要包括不穩(wěn)定心絞痛（unstable angina pectoris,UAP）、急性ST段升高(shēnɡ ɡāo)性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(nonSTlevation myocardial infarction,NSTEMI)這三類疾病。,流行病學(xué)(linɡ b236。),ACS約占冠心病患者(hu224。i ɡāo)的心肌梗死（MI）,第三頁，共八十九頁。i sh249。ini224。,第四頁，共八十九頁。li232。,第五頁，共八十九頁。,Braunwald不穩(wěn)定(wěnd236。,（二）病理生理 ACS的病理生理基礎(chǔ)是由于心肌需氧和供養(yǎng)的失衡 導(dǎo)致的心肌相對(duì)供血不足(b249。)，主要有5個(gè)方面所導(dǎo)致： 1.不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破潰后繼發(fā)的血栓形成相應(yīng) 冠脈的不完全阻塞，是ACS最常見的原因。,二 、 臨床表現(xiàn),(一)癥狀 胸痛的性質(zhì)程度劇烈，持續(xù)時(shí)間長 原有穩(wěn)定性心絞痛出現(xiàn)疼痛誘發(fā)閾值的突然降低； 發(fā)作頻率的增加(zēngjiā)； 疼痛放射部位的改變； 出現(xiàn)靜息痛或夜間痛； 出現(xiàn)伴隨癥狀如惡心、嘔吐、呼吸困難等； 原來可以使疼痛緩解的方法（如舌下含化硝酸甘油）失效。,（二）體征 出現(xiàn)(chūxi224。n)低血壓和外周低灌注的表現(xiàn)。,（三）心電圖 相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥1mm，則為STEMI 胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T波深倒≥2mm，提示LAD病變 在懷疑(hu225。)心肌缺血的病人，動(dòng)態(tài)心電圖的檢查或連續(xù)的心電監(jiān)測至為重要，因?yàn)镠olter顯示85%90%的心肌缺血不伴有心絞痛的癥狀 注：ECG是ACS的一線診斷工具； 患者到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)完成ECG檢查 ECG無ST段抬高者，至少在6h和24h重復(fù)檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢查,第十頁，共八十九頁。)情況.由于示蹤劑201鉈可以發(fā)射γ射線,那么在體外使用γ照相機(jī)或斷層照相機(jī)就可以顯示該示蹤劑在心肌的攝取,分布,代謝與清除的全過程. 檢查時(shí)僅需將微小劑量的放射性核素注入靜脈,通過γ照相技術(shù)和計(jì)算機(jī)圖像分析,就可以顯示心肌缺血情況及心臟功能. 這種方法靈敏度高,安全,無創(chuàng)傷,且重復(fù)性好,目前多用于診斷早期冠心病,心肌梗塞和評(píng)價(jià)心功能.,第十一頁，共八十九頁。②持續(xù)胸痛20min鐘以上。④發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性ST段壓低≥1mm。⑥既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致。⑧心臟TnT(TnI)升高⑨其他危險(xiǎn)因素：高齡、糖尿病、CRP等 2.低危病人： ①無靜息性胸痛或夜間胸痛②發(fā)作時(shí)心電圖無變化(bi224。)③ TnT(TnI)不升高 （二）UAP診斷 UAP診斷依據(jù)：；①有不穩(wěn)定新缺血性胸痛，程度在CCSⅢ級(jí)或以上。③除外急性心肌梗死。,四、 治療(zh236。o),（一）基本原則 低危——藥物治療：阿司匹林、肝素、硝酸甘油 和β受體阻滯劑 危險(xiǎn)度 高?！M(jìn)入(j236。)導(dǎo)管室 早期保守治療,血管(xu232。,（二）治療目標(biāo) 減少梗死心肌 預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng) 防止心室顫動(dòng)（VF）的發(fā)生,第十四頁，共八十九頁。nx249。,（五）抗血栓治療 （1）抗血小板治療 ①阿司匹林：嚼服300mg，繼以100mg/d長期維持。ng) 對(duì)阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷。,（六）抗缺血治療 （1）硝酸酯類：擴(kuò)張靜脈血管，降低(ji224。ngdī)心肌耗氧。無該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。,（3）鈣拮抗劑主要作用是控制癥狀，不