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正文內(nèi)容

病歷質(zhì)控總結(jié)-展示頁

2024-11-09 07:52本頁面
  

【正文】 鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式,過于簡單,或者過于繁瑣沒有重點,未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平;有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象;此現(xiàn)象是對工作、對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn),沒有從根本上認(rèn)識三級查房的重要性。其原因還是對病程記錄的重要性認(rèn)識不夠,對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。三、存在問題及分析:此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題,也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。護理文書記錄準(zhǔn)確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。兒科、婦科、眼科各10份。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和《護理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。開會時才好說,下次人家才好改正。其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚,護士質(zhì)控存在的問題,是那幾份病歷,引述內(nèi)容。病歷、門診登記也一樣。上面的東西太簡單,劉靖做得較好,要簡要說那幾個方面。:。第一篇:病歷質(zhì)控總結(jié)病歷質(zhì)控總結(jié)(6月到8月),劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。,理記錄與醫(yī)囑不相符合。:。病歷涂改較多,你要把設(shè)計表格,把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計,處方再從項目、字跡、內(nèi)容是否正確,病名是否準(zhǔn)確,是否是書面語言,用藥是否合理,有沒有超量或者不符合邏輯等等。每個醫(yī)生一張匯總表,后面有各項質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄,發(fā)現(xiàn)每一個問題都應(yīng)有記錄,人家才得服。后面的也一樣。第二篇:病歷質(zhì)控總結(jié)2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機抽取2012年歸檔病歷10份,原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。二、抽查結(jié)果共抽查歸檔病歷140份,;其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份。內(nèi)科系統(tǒng):;;。外科系統(tǒng):;;。病史描述過于簡單,病程記錄前后矛盾,主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單??股貞?yīng)用不規(guī)范;如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常,醫(yī)囑用泰能藥物,病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等;其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺少項;手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄;觀察項目記錄不夠細(xì)致。四、整改措施切實提高思想認(rèn)識,重視病歷質(zhì)量。各科要加強交流,互相學(xué)習(xí)。醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。對質(zhì)量較差的病歷將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。館陶縣中醫(yī)院第三篇:病歷質(zhì)控[范文]出院病歷的檢查一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評定表的簽名二、查出院病歷排序(一)查排序、術(shù)后病志(按日期先后排):(1)手術(shù)同意書(2)輸血同意書、輸血單(3)術(shù)前討論記錄(4)麻醉記錄(麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄)(5)手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視(6)產(chǎn)科:產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、(按先后順序排列呈疊瓦式黏貼)(X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等)、申請單、同意書、手術(shù)護理記錄單(接生敷料、器械清點單)、()(二)排序扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生病歷排序錯誤不扣分,但要在質(zhì)控評定表指出;護理病歷排序錯誤扣分,如果醫(yī)生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分(三)排序時重點看的內(nèi)容、:化驗室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結(jié)束時間是否寫全三、入院告知書重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話四、入院評估單(歲、月、天、小時):過敏藥物用紅筆寫,、右耳五、護理記錄單,字跡清楚,當(dāng)出現(xiàn)錯別字時,應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫在錯字上,而不是使用單橫線,并保持原紀(jì)錄清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。結(jié)核菌素試驗標(biāo)明結(jié)果還要有特護單記錄。、出
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