9月份病歷質(zhì)量質(zhì)控-展示頁
2024-10-13 15:59本頁面
【正文】 。四、兒傳科：85893醫(yī)患溝通描述過于簡單；左下腹疼痛，查體無描述壓痛體征性記錄，入院示描述呼吸音清，出院時呼吸音粗。：（省血液中心督查）無輸血前的評估和輸血后療效評價。：85964產(chǎn)時記錄無醫(yī)師確認(rèn)簽名；醫(yī)囑無確認(rèn)簽名。：85937既往史中右足及右手內(nèi)翻殘疾書寫不當(dāng)；特護(hù)單中的血壓記錄時間與書寫病歷時間不符；既往史記錄過于簡單；無入院第一天病程記錄；會診單中無確認(rèn)醫(yī)師簽名。剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書未確認(rèn)醫(yī)師簽名（扣2分）。手術(shù)風(fēng)險記錄表中，手術(shù)切口清潔程度未做判定；手術(shù)結(jié)束時間、手術(shù)記錄與手術(shù)患者交接記錄單不符（扣3分）。得分90分：85951體格檢查中記錄有缺陷（扣1分）。未實施臨床路徑（扣1分）。 03:22，（同一時間書寫？）（扣2分）。心電圖心率54次/分，無竇性心動過緩診斷（扣2分）。得分95分：85922現(xiàn)病史記錄過于簡單（扣2分）。得分92分 ：85818患者入院病歷：8年前查出有乙型病毒性肝炎，但既往史無記載（扣2分）。手術(shù)前、術(shù)中也無診斷（手術(shù)記錄）（扣2分）。得分96分 ：85905患者入院后查血常規(guī)示：血色素77g/L，術(shù)前已輸血，術(shù)前無貧血診斷，術(shù)前也未向患者交代（扣3分）。得分88分：85698鑒別診斷不符合，兩個診斷（化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜皺襞綜合征），應(yīng)與軟組織感染性其它疾病相鑒別（扣2分）。術(shù)后記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，若由助手書寫得需術(shù)者確認(rèn)簽字（扣2分）。病歷中有臨床路徑表，首頁中臨床路徑為“否”。病程記錄中錯別字“于與”，“站粘”。病程記錄中無醫(yī)師確認(rèn)簽字（扣2分）。首頁中無病無病理診斷（扣1分）。得分86分 ：84596首頁中出生年月日與身份證號不符，死亡患者尸檢欄應(yīng)空格，非死亡患者不應(yīng)填寫（扣2分）。醫(yī)囑沒有醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。高血壓病人病程中無血壓情況記錄（扣1分）。病程記錄中未提及尿管及尿量情況（扣2分）。鑒別診斷過少（扣2分）。出院證無帶教老師簽名（扣2分）。得分95分二、外 科：84594病歷首頁中出生年月日與身份證號不符?！邦i軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。得分93分：85862醫(yī)患溝通記錄中，診療效果太簡單（療效滿意）（扣1分）。（扣2分）?！邦i軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。診療計劃過于簡單，無具體用藥（扣2分）。得分92分：，無上級查房（扣2分）。上級醫(yī)師查房記錄肝功能異常未分析；無主任醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。診療計劃過于簡單，未具體注明的使用藥物。病歷中“頸軟、羅音、適齡結(jié)婚”等不規(guī)范（扣1分）。26日至29日無病程記錄及三級醫(yī)師查房記錄（扣2分）。入院談話記錄中診療計劃過于簡單，無具體用藥（扣1分）。“頸軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。得分96分：85916現(xiàn)病史文字記錄不精練；月經(jīng)婚育史：14歲（初潮）、已婚、喪偶？（扣1分）。第一篇：9月份病歷質(zhì)量質(zhì)控2017年9月份病歷質(zhì)量考核情況反饋經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員根據(jù)《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》檢查各科室9月份住院終末病歷存在的問題及得分情況反饋如下：一、內(nèi) 科：85939病歷中“頸軟、二便、羅音”書寫不規(guī)范；診療計劃過于簡單，未具體注明所使用藥物（扣2分）。三級查房中：尿酸457umol/l、血常規(guī)：109/l,HGB100g/L、PLT70109/l，（扣2分）。發(fā)育正常，推入病房（平車、輪椅未注明）。首次病程記錄排列混亂，鑒別診斷過少（應(yīng)不少于3個），缺胸腔積液診斷（扣2分）。病重通知書中無搶救措施的具體選項。得分94分 ：85878三測單中標(biāo)示請假，但病歷中無外出請假申請單（扣1分）。鑒別診斷：未圍繞第一診斷進(jìn)行鑒別?！岸恪泵枋霾粶?zhǔn)確（扣2分）。入院談話記錄中，診療計劃過于簡單（扣2分）。授權(quán)委托書填寫不完整（扣2分）。得分94分 ：85944現(xiàn)病史記錄不詳細(xì)，太簡單（扣1分）。首次病程記錄排列混亂，鑒別診斷不少于3個，診療計劃過于簡單（扣2分）。未實施臨床路徑管理（扣1分）。既往史中錯別字：預(yù)防接種“時”不詳（扣1分）。大病歷中無醫(yī)師簽名（扣2分）。住院證填寫不全，病歷質(zhì)量評價表上有無證醫(yī)師簽名（扣2分）。查體中體征描述不規(guī)范，病歷中無醫(yī)師確認(rèn)簽名。入院后第1天，無小便情況記錄；入院時處置中診療計劃及醫(yī)囑均無留置導(dǎo)尿。病程中，輔助檢查結(jié)果無全面記錄，病程中有錯別字，出院病程記錄中未記錄是否帶尿管出院（扣1分）。沒有復(fù)查B超結(jié)果（扣1分）。未實施臨床路徑管理，首頁中有空項未填寫（扣1分）。病歷質(zhì)量評價無扣分項（扣1分）。大病歷中，女性患者病史中有病史中有“冶游史”。入院后連續(xù)3天無病程記錄，手術(shù)記錄中有錯別字。（扣2分）。術(shù)后第3天出院，臨床路徑表中，術(shù)后47天均有記錄（扣1分）。首頁中有空格未填寫（扣1分）?；颊呷朐簳r血壓：136/93mmHg，無高血壓的診斷（扣2分）。門診查血常規(guī)，血色素77g/L，入院時也無中度貧血的診斷（扣2分）。未實施臨床路徑管理（扣1分）。入院后查乙肝大三陽，手術(shù)前無診斷（扣3分）。醫(yī)患溝通中記錄明日行細(xì)菌培養(yǎng)的記錄，但病程記錄中無細(xì)菌培養(yǎng)記錄，也無細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)囑（扣1分）。得分95分三、婦產(chǎn)科：85936無病歷書寫醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。缺自然分娩第二天病程記錄（扣2分）。遺囑中青霉素皮試（
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