【正文】 申請(qǐng)單（扣1分）。三級(jí)查房中：尿酸457umol/l、血常規(guī)：109/l,HGB100g/L、PLT70109/l，（扣2分）。入院談話記錄中診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單，無具體用藥（扣1分）。上級(jí)醫(yī)師查房記錄肝功能異常未分析；無主任醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。（扣2分）。出院證無帶教老師簽名（扣2分）。醫(yī)囑沒有醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。病程記錄中錯(cuò)別字“于與”，“站粘”。得分96分 ：85905患者入院后查血常規(guī)示：血色素77g/L，術(shù)前已輸血，術(shù)前無貧血診斷，術(shù)前也未向患者交代（扣3分）。心電圖心率54次/分，無竇性心動(dòng)過緩診斷（扣2分）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)記錄表中，手術(shù)切口清潔程度未做判定；手術(shù)結(jié)束時(shí)間、手術(shù)記錄與手術(shù)患者交接記錄單不符（扣3分）。：（省血液中心督查）無輸血前的評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)。病程記錄中的檢查項(xiàng)目均未備注具體檢查部位；病程記錄中三處無醫(yī)師確認(rèn)簽名。整 改 意 見。、出院、物理降溫后復(fù)測(cè)體溫記錄，藥物過敏記錄、十、注意幾個(gè)問題（勿用圓珠筆），不丟失、不污染病歷3每期《質(zhì)控簡(jiǎn)訊》請(qǐng)認(rèn)真閱讀第三篇：病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控方法及質(zhì)控點(diǎn)病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控方法及質(zhì)控點(diǎn)一、病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查流程和可行性，把病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)分解為3級(jí)。重點(diǎn)崗位：門診人流術(shù)、產(chǎn)科、新生兒科、ICU、骨科、麻醉科等?？股睾侠硎褂茫?實(shí)施抗生素分級(jí)管理落實(shí)情況，限制性及非限制性使用藥物情況，病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)、預(yù)防性使用抗生素時(shí)限及品種?？剖抑魅我龊眠\(yùn)行病歷的適時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出，責(zé)令糾正，把缺陷克服在萌芽時(shí)段，實(shí)現(xiàn)全院病歷規(guī)范書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。提升品質(zhì)專業(yè)技能能力：培訓(xùn)qa內(nèi)部員工，提升整體的品質(zhì)知識(shí)水平，以及分析問題和解決問題的能力。另外一名環(huán)保qe技術(shù)員也是在學(xué)習(xí)中，考慮問題以及專業(yè)知識(shí)離我們的要求還相差很遠(yuǎn)。具體工作總結(jié)如下：一、創(chuàng)建二甲等醫(yī)院工作制定我院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，供全院進(jìn)行討論，并認(rèn)真組織實(shí)施。三、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控質(zhì)控科每個(gè)月定期對(duì)門診處方，全院臨床科室運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)部分，申請(qǐng)單及報(bào)告單，開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，重點(diǎn)落實(shí)十三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度。五、檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)定期對(duì)全院臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施登記并進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量登記本未按要求完成者按標(biāo)準(zhǔn)扣除分值。二、總結(jié)部份標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一方面：質(zhì)控部在過去半年中每周一三五17：00~17：30分進(jìn)行的來料與過程標(biāo)準(zhǔn)磨合取得不錯(cuò)的成績(jī)，在這項(xiàng)措施推出后，生產(chǎn)線投訴的類似“標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”的事情得到了很好的預(yù)防。%，所以在去年管理評(píng)審時(shí)提升目標(biāo)到98%，今年未達(dá)到目標(biāo)，這將會(huì)成為今年的主要目標(biāo)，全力達(dá)成。三、存在的問題內(nèi)因：由于部門人員質(zhì)素參差不齊，給管理上帶來一定的難度。QE和QA的保證工作直接向質(zhì)控部經(jīng)理負(fù)責(zé)。提升領(lǐng)導(dǎo)力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力：通過培訓(xùn)，學(xué)習(xí)，以及組織業(yè)余興趣小組及活動(dòng)等來增進(jìn)同事間彼此了解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動(dòng)活動(dòng)。具體事項(xiàng)有待領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后作進(jìn)一步的策劃?，F(xiàn)有的一名QE尚在培訓(xùn)中，由于其學(xué)習(xí)進(jìn)度緩慢，恐一年內(nèi)都無法獨(dú)立負(fù)責(zé)工作。貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識(shí)：貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識(shí)，我們采取加大培訓(xùn)的力度，內(nèi)容主要包括質(zhì)量體系文件和品質(zhì)理念的宣導(dǎo)。再加之我的經(jīng)驗(yàn)尚淺，相信這一切在20xx年將會(huì)有不錯(cuò)的改觀。QA一次驗(yàn)貨合格率：%，%有很大的提高，%。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人員的專業(yè)知識(shí)以及能力質(zhì)素尚不能達(dá)到要求，發(fā)揮作用有限。七、定期通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量及抗菌藥物臨床合理檢查情況每月定期對(duì)各項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查及抗菌藥物臨床合理檢查情況，匯總向全院通報(bào)。全年共檢查運(yùn)行病歷915份，未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷，檢查缺陷病歷252份，檢查缺陷申請(qǐng)單158份；對(duì)檢查中存在的問題，按我院《住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的獎(jiǎng)罰細(xì)則給予獎(jiǎng)罰。具體落實(shí)到責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人。）或者“ipqc發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致發(fā)生口角”，這都是不好的現(xiàn)象，破壞了部門間的團(tuán)結(jié)。主抓品質(zhì)目標(biāo)的達(dá)成情況以及對(duì)策的有效性：過程品質(zhì)目標(biāo)的達(dá)成情況是體現(xiàn)一個(gè)工廠制程能力的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)，所以過程能力提升是諸多工作中的重點(diǎn)。病歷質(zhì)控年終工作總結(jié)篇一針對(duì)過去一年的品質(zhì)工作總結(jié)，從以下幾個(gè)方面來提升品質(zhì)水平。及時(shí)反饋： 對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)匯總，結(jié)合終末質(zhì)控情況，提出整改措施，作出月報(bào)季評(píng)，院周會(huì)及質(zhì)量管理委員會(huì)上通報(bào)，予以獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。(2)查房質(zhì)控點(diǎn)：三級(jí)醫(yī)師查房制度完成情況，出診會(huì)診制度落實(shí)情況，三日內(nèi)確診率等。二級(jí)環(huán)節(jié)：病案首頁：主要分為病人一般情況，門(急)診診斷，入院時(shí)情況，入院診斷，入院確診日期，出院診斷，醫(yī)院感染名稱，病理診斷，損傷、中毒原因，診療效果轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況，搶救及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)，住院診斷治療、手術(shù)各診斷符合性等。醫(yī)務(wù)科2017年月10日9日第二篇：病歷質(zhì)控[范文]出院病歷的檢查一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評(píng)定表的簽名二、查出院病歷排序（一）查排序、術(shù)后病志（按日期先后排）：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻