【正文】 門負(fù)責(zé)。政 府與院長簽訂委托經(jīng)營協(xié)議明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)任、權(quán)力和利益，使公立醫(yī)院管理者能夠依據(jù)具體的要求，追 求政府的社會政策目標(biāo)。明確院長承擔(dān)的責(zé)任，明確其經(jīng)營管理權(quán)限。建立對公立醫(yī)院管理 者的激勵約束機(jī)制。而在目前國情 下，公立醫(yī)院不一定都采取董事會或醫(yī)院管理委員會的治 理結(jié)構(gòu)．也可以通過完善的績效合同的激勵約束和加強(qiáng)問 責(zé)的治理方式實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。如果實(shí)行非營利組織的法人治理結(jié)構(gòu)改 革，最先要解決的就是董事會成員參與決策的動力問題，并要厘清權(quán)責(zé)。管理職位、薪金與績效掛鉤。從競爭環(huán)境上，創(chuàng)造市場競爭環(huán)境或提供標(biāo)準(zhǔn)幫助政府評判管理績效。從目標(biāo)上，要將所有者的目標(biāo)轉(zhuǎn)化為清晰的、可測量的管理績效標(biāo)準(zhǔn)，尤其是社會目標(biāo)的測量。公立醫(yī)院改 革如何解決公立醫(yī)院的治理問題?世界銀行專家提出可從 目標(biāo)、監(jiān)督結(jié)構(gòu)和競爭環(huán)境考慮。同時，由于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的法人 治理對地方政府的治理水平要求更高，因此可在有條件的 地區(qū)逐步探索法人化的治理。改革 開放30年來。否則，未必是貧困人群受益。價格信號就可以有效調(diào)控供求雙方的行為。價格體系理順r。萬方數(shù)據(jù)公立醫(yī)院改革要從五方面著手——李衛(wèi)平品收入的同時，對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的服務(wù)項(xiàng)目，如診 療、護(hù)理、手術(shù)等適當(dāng)提高價格。在控制醫(yī)院藥 通過各類社會醫(yī)療保險的 報銷，調(diào)價并不會給患者增加過多負(fù)擔(dān)。越是大 醫(yī)院．公共資金支付的比例越高。醫(yī)院的收入從另一個角度看是來自政府投入、醫(yī)療保 險支付和患者自付費(fèi)用3個渠道。無論哪條途徑，都應(yīng)當(dāng)先理順醫(yī) 療服務(wù)價格體系，使醫(yī)療服務(wù)的價值得到真實(shí)體現(xiàn)。公立醫(yī)院 補(bǔ)償無非足財政補(bǔ)償和價格補(bǔ)償兩條途徑。4．3理順醫(yī)療服務(wù)價格體系目前．公立醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例平均在45％左右。對所捐贈資產(chǎn)可給予一定的 稅收抵扣，逐步引導(dǎo)民營資本做公益事業(yè)。地方政府與民營資本在具體公立醫(yī)院的 合作項(xiàng)目上應(yīng)約定合作期限，可考慮15—30年的合作期。風(fēng)險共擔(dān)。引入民營資本 投資。民營資本投資公立 醫(yī)院．應(yīng)主要限于公立醫(yī)院的基本建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)施改造領(lǐng) 域。為r有利于衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的調(diào)整，省級和國家 級醫(yī)院不應(yīng)作為民營資本進(jìn)入的合作領(lǐng)域。應(yīng)當(dāng)允許民營資本在合作期內(nèi)獲 取合理回報，對公私合作的公立醫(yī)院免稅，對民營資本獲 取的回報依法征收投資所得稅。對于現(xiàn)有公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置應(yīng)主要 由政府投入，也可以部分私人參與投入。如 免征營業(yè)稅，對其服務(wù)于社會醫(yī)療保險患者所獲收入免征 企業(yè)所得稅等。應(yīng)制定促進(jìn)民營資本和社會力量辦Chinese Health Economics V01．29 No．3(Sum No．325)Mar．2010 醫(yī)的優(yōu)惠政策。區(qū)域 醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃應(yīng)包括民營醫(yī)院在內(nèi)．地方政府應(yīng)根據(jù)公立 醫(yī)院功能定位和政府財力舉辦公立醫(yī)院。4．2改革醫(yī)院基本建設(shè)的投入方式目前，我國醫(yī)療需求快速增長，醫(yī)療資源總體不足。機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入方式應(yīng)區(qū)分公共衛(wèi)生服務(wù) 和醫(yī)療服務(wù)的不問性質(zhì)，對公立醫(yī)院履行公共職能和提供 醫(yī)療服務(wù)采取不同的購買方式。逐步實(shí)行定額支付和按病種付費(fèi)，并通過支付方式 調(diào)控醫(yī)生行為和醫(yī)院行為。但是，目前社會醫(yī)療保險對醫(yī)院的支付和調(diào)控 作用還沒有發(fā)揮出來，還沒有通過預(yù)付的方式對醫(yī)院形成 相對穩(wěn)定的支付。社會醫(yī)療保險對公立醫(yī)院的支付也是公共資金 投入，根據(jù)調(diào)研了解。在政府對 公立醫(yī)院履行公共職能投入不足的情況下．與其責(zé)怪公立 醫(yī)院公益性淡化．不如說是政府購買公共服務(wù)的職能缺失。這部分服務(wù)的資源消耗不屬于也不應(yīng)該 成為社會醫(yī)療保險的支付范圍，應(yīng)當(dāng)由政府按項(xiàng)目予以直 接補(bǔ)償，這也是政府主導(dǎo)的體現(xiàn)。對于公共衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)承擔(dān)公立醫(yī)院履行公共職 能的投入責(zé)任。這既有利于保證公平又有利于資源有效利用。這是根據(jù)人群的公共衛(wèi)生需要和醫(yī)療服務(wù)需求確定資源消 耗并購買服務(wù)的方式。這是效 率低下的投入方式，它造成了運(yùn)行成本高、資源浪費(fèi)和人Chinese Health Economics V01．29 No．3fSum No．325)Mar．2010 萬方數(shù)據(jù)公立醫(yī)院改革要從五方面著手——李衛(wèi)平[[1lIll 浮于事。而是按資源投入還是按服務(wù)投入 的問題。應(yīng)重點(diǎn)考慮解 決以下5方面fHJ題：轉(zhuǎn)變機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的投入方式、改革 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建設(shè)的投入方式、理順醫(yī)療服務(wù)價格體系、咯品牌政府對公立醫(yī)院的治理和加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理。這就為公立醫(yī) 院提供了難得的在發(fā)展中進(jìn)行改革的歷史機(jī)遇。社會發(fā)展對公 立醫(yī)院改革帶來的影響是需求劇增的壓力，并帶來公立醫(yī) 院服務(wù)體系和辦醫(yī)體制調(diào)整的機(jī)遇。國民經(jīng)濟(jì)多年持續(xù)高速增長，城市化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快。公市醫(yī)院采取公私合作的籌資方式不儀能夠解 決政府投入的資金缺口，還可以促進(jìn)公立醫(yī)院治理機(jī)制轉(zhuǎn) 變，咯品牌公立醫(yī)院的運(yùn)行狀況，因而公立醫(yī)院公私合作的 融資方式在國際上已得到較多應(yīng)用。公立醫(yī)院改革的公私合作方式(PPP)。公立醫(yī)院法人化則足指最終所有權(quán)仍保留在公 共部門，醫(yī)院成為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)立法人實(shí)體。各國主要采取自主化和法人化改 革。很 難吸引私人投資。而醫(yī)院的 公有制更能滿足政府的其他目標(biāo)，如就業(yè)。國外公立醫(yī)院原本都是預(yù)算制，世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家將其改革概括為3種治理類型，即自主化、法人化和私有化。 的動力和手段的制度環(huán)境。結(jié)果形成了缺乏咯品牌醫(yī)院運(yùn)行績效 他們認(rèn)為這些問題往往由公立醫(yī)院的特性所 引發(fā)，其特點(diǎn)是不能根據(jù)醫(yī)院的績效進(jìn)行賞罰。給農(nóng)村地區(qū)和 中西部地區(qū)以必要投入外，還必須從體制和機(jī)制卜解決問 題。如城鄉(xiāng)之間、東中西部 地區(qū)之間醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)不合理看起來是結(jié)構(gòu)性『口】題，但是，這個問題的形成也是由體制原因造成的。上述問題既有結(jié)構(gòu)性問題。醫(yī)院管理者缺乏對員工的人 事管理權(quán)。第五，醫(yī)務(wù)人員按“干部”管理。公立醫(yī)院擁有投資 決策權(quán)，但是缺乏成本控制機(jī)制，運(yùn)行和發(fā)展模式粗放。公立醫(yī)院承擔(dān)的傳 染病報告、傳染病疫情防控、突發(fā)事件救治和無主病人救 治等公共衛(wèi)牛任務(wù)的大蕈資源消耗．都是由醫(yī)院的業(yè)務(wù)收 入來補(bǔ)償。第三，政府對醫(yī)院的公共職能投入不足，補(bǔ)償機(jī)制不健全，公立醫(yī)院運(yùn)營和發(fā)展嚴(yán)重依賴藥品和高新技術(shù)收入。隨著社會醫(yī)療保險的 發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)需求還會快速增長，公立醫(yī)院的服務(wù)壓力 會繼續(xù)增大。全國醫(yī)院共有288．29 萬張床位，其中，公立醫(yī)院占全國醫(yī)院床位總數(shù)的94．3％。公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)規(guī)模 過大。農(nóng)村和基層 缺乏合格人力資源。 5 尤其城鄉(xiāng)人力資源差距大．合格人力資源不足、水平參差不齊。2我國公立醫(yī)院面臨的問題第一，公立醫(yī)院總體布局不合理。其所指公立醫(yī)院也包括那些私人投資 建立或運(yùn)行。而 發(fā)達(dá)國家在政府購買服務(wù)的公立醫(yī)院改革背景下．公立醫(yī) 院的含義發(fā)生變化，有時是指“無論是政府還是私人所有 或管理，都能對所有人提供可及的服務(wù)和來自公共資源支 付的醫(yī)院”船。公立醫(yī)院完全是由國家投 入基本建設(shè)資金，當(dāng)其運(yùn)行難以為繼時，是國家承擔(dān)清償 責(zé)任。不以營利為目的，向全民提供基 本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院f11。傳統(tǒng)意義 上的公立醫(yī)院可以定義為：公立醫(yī)院是國家投資舉辦的。醫(yī)院績效評估：E—mail：1wpnhei．ca。①11生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所醫(yī)院改革與管理研究室北京 100191 作者簡介：李衛(wèi)平(1954一)，女，研究員。對于如何增 加醫(yī)療資源的問題，《意見已經(jīng)明確提出了要鼓勵和引 導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。這一政策取向力 圖通過擴(kuò)大覆蓋面來不斷提高補(bǔ)償比例進(jìn)而提高居民看病 就醫(yī)的支付能力。對于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的投入 問題，《中共中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)和2002年以來的實(shí)際選擇都是大力發(fā) 展社會醫(yī)療保險。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院改革：投入方式；醫(yī)療服務(wù)價格體系；治理 中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：10030743(2010)030005—04 Five Measures for Public Hospital Reform in China／LI Weiping／／Chinese Health Economics，2010，29(3)：58 Abstract：Our public hospitals are facing some problems．such船large gaps between urban and rural and gaps among regions in terms of distribution，high percentage of bedand workt39。借鑒國外公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)。第一篇：公立醫(yī)院改革回政策研究第29卷第3期(總第325期)2010年3月 公立醫(yī)院改革要從五方面著手 李衛(wèi)平①摘要：我國公立醫(yī)院面臨著城鄉(xiāng)間和地區(qū)間差距大，雖機(jī)構(gòu)數(shù)量比重不高，但床位、人員比重過高，財政補(bǔ)償機(jī)制不健全，政府對公立醫(yī)院的治理關(guān)系不清晰。醫(yī)院人事制度與醫(yī)療服務(wù)活動特點(diǎn)不相適應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不合理等問題。結(jié)合我國實(shí)際．應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)變機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)投入方式、改革醫(yī)院基本建設(shè)投入方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系、咯品牌政府對公立醫(yī)院的治理和加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理等五方面的綜合改革。orce pared with low percentage of facilities，inplete government reimbursement mechanism，unclear govemance relationship between government and hospitals，the existinghospital personnel system that is not patible with the features of the behavior of medical service delivery，and irrational salaries for the medical staff,ete．Borrowing the experience of public hospital reform from foreign countries and bining them with our own practice，the following five measures should be prioritized for prehensive reform of public hospitals：shifting the reimbursement from factors(facilities，bed and medical staff etc)to services(public health services and medical services)，diversifying the capital investment，reforming the pricing system of medical services，improving the governance and strengthening the internal management．Key words：public hospital reform；reimbursement mechanism；capital investment and service pricing system；governance Author’s address：China Health Economics Institute，Beijing，100191，China 公立醫(yī)院改革在地方政府財力緊張，居民醫(yī)療需求快 速增長的情況下．面臨著兩大現(xiàn)實(shí)問題：一是如何解決現(xiàn) 有公立醫(yī)院的投入不足問題；二是如何增加新的醫(yī)療資源 滿足13益增長的需求問題?！兑庖姟芳捌鋵?shí)施方案提出了建立和完 善以基本醫(yī)療保障為主體、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè) 醫(yī)療保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。這樣做的好處是可以通過政府資金拉動 企業(yè)和居民個人的資金共同為醫(yī)療服務(wù)籌資。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)發(fā)展．形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī) 體制的好處是利用民間資本和社會力量參與舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解公共資金投入不足的壓力。學(xué)士學(xué)位；研究方向： 公立醫(yī)院治理。Chhl讎Heal出lgeonomles V01．29 No．Sum No．32S)Mar．2010 l公立醫(yī)院的“公立”定義公立醫(yī)院的界定范圍包括廣義和狹義兩方面，廣義是 指國有、集體、政府辦、社會辦；狹義是指政府衛(wèi)生部門 所屬城市醫(yī)院、縣醫(yī)院(二級及二級以上醫(yī)院)。國家承擔(dān)無限清償責(zé)任。這意味著。并對資產(chǎn)處置、人員安置和居民就醫(yī)做出安排。顯然。對居民提供基本醫(yī)療服務(wù)并獲得政府預(yù)算或 社會醫(yī)療保險支付的醫(yī)院。城鄉(xiāng)間和區(qū)域間都差距較大。根據(jù)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，2005 萬方數(shù)據(jù)公立醫(yī)院改革要從五方面著手——李衛(wèi)平年，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有碩士以上學(xué)歷的占1．6％，本科大專 學(xué)歷的占44．7％，中專及以下學(xué)歷的占53．6％。第二，政府辦公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量所占比重不算太高，床位和衛(wèi)牛技術(shù)人員的擁有墾比重高。根據(jù)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2008年全 國共有19712所醫(yī)院，其中公立醫(yī)院(指政府辦和社會辦醫(yī)院)占醫(yī)院總數(shù)的比重為80．28％。全國醫(yī)院共有298．5萬衛(wèi)牛技術(shù)人員．其中，政府辦醫(yī)院 的衛(wèi)牛技術(shù)人員所占比重為79．6％閉。但這些問題如何解決，大醫(yī)院是否繼續(xù)擴(kuò)張，這是當(dāng)下面臨的問題。2008年全國衛(wèi)生部門所屬城市醫(yī)院和縣醫(yī)院，財政補(bǔ)助收入占總支出的8．8％，其中基本支出補(bǔ)助占總支出的5．4％，這往往還不夠離退休人員費(fèi)用的支出。第四，政府對公立醫(yī)院的治理關(guān)系不清晰，缺乏對公 立醫(yī)院管理者有效的激勵和約束機(jī)制。公立醫(yī)院依靠外延擴(kuò)張?jiān)黾邮杖胧轻t(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大的內(nèi) 在動力。醫(yī)院人事制度與醫(yī) 療服務(wù)活動的特點(diǎn)不相適應(yīng)。醫(yī)牛不能合理流動，人力資源配置效率低。也有體制性和機(jī)制性問題，而且往往是三類問題糾結(jié)在一起。因此，調(diào) 整結(jié)構(gòu)性『nj題，除了加強(qiáng)政府I’口J轉(zhuǎn)移支付。3其他國家公立醫(yī)院改革的做法世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家總結(jié)各國公立醫(yī)院遇到的普遍問題是效率低下、患者不滿、人才流失、漠視窮人、資源浪費(fèi)、欺詐和腐敗。缺乏改變 醫(yī)院行為的有利措施。 6 因此，需要對公立醫(yī)院進(jìn)行包 括體制機(jī)制改革在內(nèi)的組織變革。然而，各國公立醫(yī)院改革一