【正文】 物使用率不超過60%，嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門診患者的抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD（限定日劑量）以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物調(diào)劑資格。（三）對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等專業(yè)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和臨床藥師擔任。非限制使用抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員根據(jù)診斷和患者病情開具處方；限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名；特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。全院臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱和工作需要授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。五、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，制定我院的抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數(shù)不超過5次。3．因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫(yī)院采購目錄以外抗菌藥物的，啟動臨時采購程序。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。1．根據(jù)臨床需要，需變更已列入醫(yī)院采購目錄以內(nèi)抗菌藥物品種、品規(guī)和生產(chǎn)企業(yè)者，由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審議。嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種；三代及四代頭孢菌素類（含復(fù)方制劑）抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（二）抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應(yīng)的抗菌藥物。臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對本科室20%醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的病歷進行評價，并填寫《手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評價表》、《非手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評價表》，匯總被評價醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用合理率，經(jīng)科主任審核簽字后，在次月的10日前，送交醫(yī)務(wù)科備案。2．每季度將醫(yī)院病原學(xué)監(jiān)測和耐藥情況進行分類、統(tǒng)計、分析，并根據(jù)病原菌變遷、耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物應(yīng)用情況，提出對抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)措施。2．對住院病人的細菌培養(yǎng)及耐藥情況按月、季做詳細監(jiān)測分析，并將常見致病菌（如：革蘭陰性桿菌中包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等）的耐藥情況及時報告給醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科。3．提供醫(yī)院單品種用藥總量監(jiān)控公示情況、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價的相關(guān)數(shù)據(jù)及分析報告；4．設(shè)置抗感染專業(yè)臨床藥師，組織臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物的相關(guān)工作，對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況提出書面反饋意見。（二）藥劑科1．積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。2．組織對全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識的學(xué)習、培訓(xùn)和考核。（三）對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)，提出干預(yù)和改進措施；（四）對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)，組織合理使用抗菌藥物知識的公眾宣傳教育工作。制定我院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M組成：組長：高五海副組長：王永清李文貴張桂花王嶺東 成員：抗菌藥物管理工作小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，王嶺東兼辦公室主任。第一篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則淶源縣醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理實施細則一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是指以促進抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟使用為目的，對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的采購供應(yīng)、處方開具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測等全過程所開展的各種監(jiān)督管理、教育培訓(xùn)、技術(shù)支持與持續(xù)改進工作。二、組織機構(gòu)及職責為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，日常工作由醫(yī)務(wù)科門負責?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M職責（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。（二）制訂我院抗菌藥物供應(yīng)目錄、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件并組織實施。三、各部門職責（一）醫(yī)務(wù)科1．負責并組織專家對抗菌藥物合理應(yīng)用的會診指導(dǎo)與監(jiān)督管理工作。3．組織檢查和評價臨床抗菌藥物的使用情況。2．及時為臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的有關(guān)信息。5．每月（季）負責對以下工作內(nèi)容上報工作：（1）全院抗菌藥物臨床使用情況分析；（2）門診處方使用抗菌藥物的點評及情況分析；（3）住院用藥醫(yī)囑中使用抗菌藥物的點評及情況分析；（三）檢驗科1．每月將各臨床科室標本送檢率、院內(nèi)感染的病原菌分布及藥敏情況報送醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、藥劑科。（四）醫(yī)院感染管理科1．定期到檢驗科了解細菌培養(yǎng)情況，及時了解醫(yī)院感染動向，并將耐藥菌情況及時向臨床醫(yī)生反饋。（五）臨床科室各臨床科室成立由科主任負責的抗菌藥物管理小組，科主任及醫(yī)療組長定期檢查本科、本組使用抗菌藥物的醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理之處，予以指導(dǎo)和組織整改。四、加強抗菌藥物遴選、購用的管理（一）嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國國家處方集》臨床診療指南、臨床路徑等規(guī)章、規(guī)范性文件與技術(shù)規(guī)范，加強對抗菌藥物遴選、采購的管理。(三）按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。（四）醫(yī)院定期對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。（五）建立抗菌藥物遴選制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2 /3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。2．因臨床特殊需要，需長期應(yīng)用的抗菌藥物品種、規(guī)格超出醫(yī)院抗菌藥物采購供應(yīng)目錄者，由抗菌藥物管理工作組進行論證、報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核同意，并向衛(wèi)生廳提出申請，經(jīng)衛(wèi)生廳核準同意后，按遴選程序引進。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。如果超過5次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄內(nèi)。嚴格控制申請臨時采購抗菌藥物的品種和數(shù)量，對同一臨床科室在1個月內(nèi)連續(xù)2次以上申請臨時采購?fù)黄贩N抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當進行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。醫(yī)院對抗菌藥物實行三級管理：非限制使用抗菌藥物、限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)做好相關(guān)記錄。六、加強氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用管理（一）須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征。（二）外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)嚴格控制使用。七、加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行規(guī)范化管理相關(guān)文件要求內(nèi)容和抗菌藥物使用知識的培訓(xùn)?？咕幬锸褂弥R和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)至少包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。九、嚴格控制特殊級抗菌藥物使用率和使用強度,嚴格特殊級抗菌藥物的會診制度。分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物，醫(yī)院采取通報、停用、清理等措施進行干預(yù)。臨床醫(yī)師要根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，努力達到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%的目標。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預(yù)警信息通報相應(yīng)科室醫(yī)務(wù)人員。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。十二、做好衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)要求的信息上報工作按照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)工作方案》（2011年工作方案）的要求，認真做好合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工作，及時、準確地做好數(shù)據(jù)收集、上報、分析和結(jié)果上報等工作，并根據(jù)國家、全省抗菌藥物監(jiān)測反饋結(jié)果，指導(dǎo)我院臨床合理用藥；相關(guān)部門及時向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師（數(shù)量不低于25%）重點進行檢查。根據(jù)處方點評結(jié)果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報、問責，對其所在科室的科主任提出警告，并將點評結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量、績效考核以及職稱晉升、評優(yōu)選先體系中。十四、加強臨床藥師制試點工作臨床藥師要根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件要求參加臨床科室日常性醫(yī)療查房和會診工作，參與臨床藥物治療和圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)，審核用藥