【正文】 復(fù)位 (單劑)神經(jīng)外科手術(shù) 清潔手術(shù)無植入物,如開顱手術(shù)清潔－污染手術(shù)(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù)) ＋泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者頭孢唑啉1g iv，q8h3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或10d抗菌藥選用可參照細菌藥敏結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后 12h重復(fù)一次，～1h也可給予左氧氟沙星500mg* 表中所列抗菌藥均為成人劑量三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用(一)腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用1. 基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：(1)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時?？咕幍挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，～1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥(，～1小時)，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細菌的藥物濃度。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 (3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥 ①手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者；③ 異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。產(chǎn)后產(chǎn)婦ZDV 300mg +3TC150mg bid，療程7天。預(yù)防用藥主要對象為患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者，嬰幼兒應(yīng)接種Hib疫苗卡氏肺孢菌（P jirovecii）感染成人口服SMZ/TMP(400/50mg)，一日2次，每次SMZ/TMP 2片，每周連續(xù)3日；或成人每日SMZ/TMP 2片；或每日口服SMZ/TMP 1片主要用于艾滋病患者CD4200/mm3，以及骨髓移植及某些器官移植患者百日咳密切接觸者紅霉素每日50mg/kg，分4次口服2周預(yù)防用藥主要用于與患兒密切接觸的幼兒和年老體弱者，并可接種無細胞百日咳疫苗新生兒可能感染B組溶血性鏈球菌(GBS)者分娩時青霉素G首劑500萬u，繼以250萬u，q4h iv； 或氨芐西林2g, iv 繼以1g，q4h，iv；青霉素過敏,非高度危險發(fā)生 頭孢唑啉首劑2g iv，過敏性休克患者 繼以1g q8h iv 青霉素過敏,有高度危險發(fā)生 克林霉素600～900mg,過敏性休克患者 iv q8h靜滴 或紅霉素500mg q6h靜滴 以上均應(yīng)用至分娩結(jié)束 主要用于①妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖②妊娠期GBS菌尿③GBS情況不明，但有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18h；分娩時體溫≥380C 瘧疾（進入疫區(qū)者）磺胺多辛＋乙胺嘧啶復(fù)方片劑，成人每周1片或每2周2片，連服療程不宜3個月。此預(yù)防方案主要參考Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell(ed) 6th ed. 2005,USA 流行性腦脊髓膜炎SMZ/～1g，～，bid3日預(yù)防用藥對象主要為集體機構(gòu)(部隊，托兒所，學(xué)校)和家庭中與患者密切接觸者。表1抗感染藥在預(yù)防某些細菌和病毒感染時的應(yīng)用預(yù)防對象或目的預(yù)防方案備注風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)芐星青霉素60萬～120萬U肌注，每月1次；。、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用者等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染，對上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥。，預(yù)防用藥可能有效。二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用(一)內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。(5)具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類及其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類的聯(lián)合。(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。(1)病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。4. 給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。(2)抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。3. 給藥途徑：(1)輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。2. 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證(參見“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。(二)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。附件：上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實施細則（試行）第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用細則一、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則(一)診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要送驗細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。(三)按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。(四)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。1. 品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。5. 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。6. 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。(4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥尚可減少毒性大的抗菌藥的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。 對某些細菌和病毒感染的預(yù)防參見表1。風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲；風(fēng)濕熱伴心臟炎，無瓣膜病變者用藥10年或至成年；風(fēng)濕熱無心臟炎者用藥5年，或至21歲。流行期間和流行地區(qū)應(yīng)在確定菌群的基礎(chǔ)上緊急接種相應(yīng)A,C等群流腦疫苗環(huán)丙沙星僅限于成人應(yīng)用或利福平成人每次400～600mg，每12h1次，1月齡以上小兒每次10mg/kg服4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服750mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg結(jié)核病異煙肼成人每日300mg，兒童每日5～10mg/kg，療程9個月預(yù)防對象主要為35歲以下結(jié)核菌素試驗新近轉(zhuǎn)陽性者新生兒淋病奈瑟球菌或衣原體眼炎%四環(huán)素或紅霉素眼藥水或眼膏，或1%硝酸銀眼藥水滴眼流感嗜血桿菌腦膜炎利福平每日一次口服20 mg/kg（不超過600mg/日），共4日。小兒：1月以上－4歲，每周服1/4片或每2周服1/2片；4－8歲每周服1/2片或每2周服1片，9－14歲每周服3/4片，14歲以上同成人量每片含磺胺多辛500mg和乙胺嘧啶25mg 續(xù)表1預(yù)防對象或目的預(yù)防方案備注甲型流感流行時易感者（65歲、住護理醫(yī)院者、慢性心肺疾病、糖尿病及腎衰等慢性代謝性疾病、長期住康復(fù)醫(yī)院者、免疫低下者等）易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服，19歲每日5mg/kg,最高量75mg bid ，1065歲100mg bid,65歲100mg qd在流感流行高峰期應(yīng)用，或用至高危人群中爆發(fā)流行控制腎功能減退者需調(diào)整藥物劑量甲型和乙型流感流行時易感者（同甲型流感）易感人群每年接種疫苗，≥13歲者可予奧塞他米韋75mg qd, 在流行高峰期應(yīng)用，或用于高危人群中爆發(fā)流行控制器官移植患者預(yù)防乙型肝炎拉米夫定成人每日口服100mg，自移植前4周起至移植后12月HIV母嬰傳播的預(yù)防*孕婦自妊娠36周開始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩過程中ZDV 300mg 3小時1次+3TC150mg bid至分娩結(jié)束。新生兒ZDV4mg/kg+ 3TC 2mg/kg bid療程1周HIV1接觸者的預(yù)防（一）HIV職業(yè)接觸者*暴露程度分級依據(jù)破損傷面、針刺接觸血液、血性液體、精液、陰道分泌液或無菌部位組織或體液，對暴露程度進行分級暴露源危險度分級依據(jù)HIV陽性的滴度、臨床表現(xiàn)、CD4計數(shù)及HIV載量分為低傳染性、高傳染性、情況不明預(yù)防用藥 暴露程度分級暴露源危險度分級用藥方案（口服4周）Ⅰ低傳染性不需用藥或根據(jù)情況用ZDV+3TC或d4T+3TCⅠ高傳染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ低傳染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATVⅢ低傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATVⅢ高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATVⅠ、Ⅱ、Ⅲ暴露源情況不明ZDV+3TC或d4T+3TC(二)其他HIV接觸者*性接觸或毒品注射者接觸HIV患者血液，生殖道分泌物或乳汁等EFV(孕婦不宜)+3TC(或FTC)+ZDV(或TDF)或LPV/RTV+3TC(或FTC)+ZDV*注：ZDV齊多夫定, 3TC拉米夫定, d4T司他夫定，NFV奈非那韋 LPV洛匹那韋，RTV利托那韋，ATV阿扎那韋，IDV茚地那韋 FTC恩曲他濱，TDF替諾福韋，EFV依法韋侖(二)外科手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。(1)清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損