【正文】 預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開放復(fù)位 (單劑)神經(jīng)外科手術(shù) 清潔手術(shù)無植入物,如開顱手術(shù)清潔－污染手術(shù)(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù)) ＋泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者頭孢唑啉1g iv，q8h3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或10d抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后 12h重復(fù)一次，～1h也可給予左氧氟沙星500mg* 表中所列抗菌藥均為成人劑量三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用(一)腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用1. 基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：(1)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時?？咕幍挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，～1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥(，～1小時)，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 (3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥 ①手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③ 異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。產(chǎn)后產(chǎn)婦ZDV 300mg +3TC150mg bid，療程7天。預(yù)防用藥主要對象為患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者，嬰幼兒應(yīng)接種Hib疫苗卡氏肺孢菌（P jirovecii）感染成人口服SMZ/TMP(400/50mg)，一日2次，每次SMZ/TMP 2片，每周連續(xù)3日；或成人每日SMZ/TMP 2片；或每日口服SMZ/TMP 1片主要用于艾滋病患者CD4200/mm3，以及骨髓移植及某些器官移植患者百日咳密切接觸者紅霉素每日50mg/kg，分4次口服2周預(yù)防用藥主要用于與患兒密切接觸的幼兒和年老體弱者，并可接種無細(xì)胞百日咳疫苗新生兒可能感染B組溶血性鏈球菌(GBS)者分娩時青霉素G首劑500萬u，繼以250萬u，q4h iv； 或氨芐西林2g, iv 繼以1g，q4h，iv；青霉素過敏,非高度危險發(fā)生 頭孢唑啉首劑2g iv，過敏性休克患者 繼以1g q8h iv 青霉素過敏,有高度危險發(fā)生 克林霉素600～900mg,過敏性休克患者 iv q8h靜滴 或紅霉素500mg q6h靜滴 以上均應(yīng)用至分娩結(jié)束 主要用于①妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖②妊娠期GBS菌尿③GBS情況不明，但有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18h；分娩時體溫≥380C 瘧疾（進(jìn)入疫區(qū)者）磺胺多辛＋乙胺嘧啶復(fù)方片劑，成人每周1片或每2周2片，連服療程不宜3個月。此預(yù)防方案主要參考Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell(ed) 6th ed. 2005,USA 流行性腦脊髓膜炎SMZ/～1g，～，bid3日預(yù)防用藥對象主要為集體機(jī)構(gòu)(部隊，托兒所，學(xué)校)和家庭中與患者密切接觸者。表1抗感染藥在預(yù)防某些細(xì)菌和病毒感染時的應(yīng)用預(yù)防對象或目的預(yù)防方案備注風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)芐星青霉素60萬～120萬U肌注，每月1次；。、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用者等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染，對上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥。，預(yù)防用藥可能有效。二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用(一)內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。(5)具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類及其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類的聯(lián)合。(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。(1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。4. 給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。(2)抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。3. 給藥途徑：(1)輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。2. 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證(參見“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。(二)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實施細(xì)則（試行）第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用細(xì)則一、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則(一)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要送驗細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。(三)按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。(四)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。1. 品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。5. 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。6. 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。(4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥尚可減少毒性大的抗菌藥的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。 對某些細(xì)菌和病毒感染的預(yù)防參見表1。風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲；風(fēng)濕熱伴心臟炎，無瓣膜病變者用藥10年或至成年；風(fēng)濕熱無心臟炎者用藥5年，或至21歲。流行期間和流行地區(qū)應(yīng)在確定菌群的基礎(chǔ)上緊急接種相應(yīng)A,C等群流腦疫苗環(huán)丙沙星僅限于成人應(yīng)用或利福平成人每次400～600mg，每12h1次，1月齡以上小兒每次10mg/kg服4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服750mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg結(jié)核病異煙肼成人每日300mg，兒童每日5～10mg/kg，療程9個月預(yù)防對象主要為35歲以下結(jié)核菌素試驗新近轉(zhuǎn)陽性者新生兒淋病奈瑟球菌或衣原體眼炎%四環(huán)素或紅霉素眼藥水或眼膏，或1%硝酸銀眼藥水滴眼流感嗜血桿菌腦膜炎利福平每日一次口服20 mg/kg（不超過600mg/日），共4日。小兒：1月以上－4歲，每周服1/4片或每2周服1/2片；4－8歲每周服1/2片或每2周服1片，9－14歲每周服3/4片，14歲以上同成人量每片含磺胺多辛500mg和乙胺嘧啶25mg 續(xù)表1預(yù)防對象或目的預(yù)防方案備注甲型流感流行時易感者（65歲、住護(hù)理醫(yī)院者、慢性心肺疾病、糖尿病及腎衰等慢性代謝性疾病、長期住康復(fù)醫(yī)院者、免疫低下者等）易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服，19歲每日5mg/kg,最高量75mg bid ，1065歲100mg bid,65歲100mg qd在流感流行高峰期應(yīng)用，或用至高危人群中爆發(fā)流行控制腎功能減退者需調(diào)整藥物劑量甲型和乙型流感流行時易感者（同甲型流感）易感人群每年接種疫苗，≥13歲者可予奧塞他米韋75mg qd, 在流行高峰期應(yīng)用，或用于高危人群中爆發(fā)流行控制器官移植患者預(yù)防乙型肝炎拉米夫定成人每日口服100mg，自移植前4周起至移植后12月HIV母嬰傳播的預(yù)防*孕婦自妊娠36周開始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩過程中ZDV 300mg 3小時1次+3TC150mg bid至分娩結(jié)束。新生兒ZDV4mg/kg+ 3TC 2mg/kg bid療程1周HIV1接觸者的預(yù)防（一）HIV職業(yè)接觸者*暴露程度分級依據(jù)破損傷面、針刺接觸血液、血性液體、精液、陰道分泌液或無菌部位組織或體液，對暴露程度進(jìn)行分級暴露源危險度分級依據(jù)HIV陽性的滴度、臨床表現(xiàn)、CD4計數(shù)及HIV載量分為低傳染性、高傳染性、情況不明預(yù)防用藥 暴露程度分級暴露源危險度分級用藥方案（口服4周）Ⅰ低傳染性不需用藥或根據(jù)情況用ZDV+3TC或d4T+3TCⅠ高傳染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ低傳染性ZDV+3TC或d4T+3TCⅡ高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATVⅢ低傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATVⅢ高傳染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/RTV或/ATVⅠ、Ⅱ、Ⅲ暴露源情況不明ZDV+3TC或d4T+3TC(二)其他HIV接觸者*性接觸或毒品注射者接觸HIV患者血液，生殖道分泌物或乳汁等EFV(孕婦不宜)+3TC(或FTC)+ZDV(或TDF)或LPV/RTV+3TC(或FTC)+ZDV*注：ZDV齊多夫定, 3TC拉米夫定, d4T司他夫定，NFV奈非那韋 LPV洛匹那韋，RTV利托那韋，ATV阿扎那韋，IDV茚地那韋 FTC恩曲他濱，TDF替諾福韋，EFV依法韋侖 (二)外科手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。(1)清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎