【正文】 （～1克靜脈給藥）或去甲萬(wàn)古霉素（～）預(yù)防感染。具體預(yù)防用藥選擇見(jiàn)附表4《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。第十條 普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。第九條 選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。第七條 普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。第五條 普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第三條 本細(xì)則適用于本院普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者及其他相關(guān)人員。普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、血管外科手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則第一條 為規(guī)范本院普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物（下稱預(yù)防用藥）的管理，減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥，制定本實(shí)施細(xì)則。如果醫(yī)院耐甲氧西林葡萄球菌的發(fā)生率高時(shí)，進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。除泌尿系統(tǒng)外，喹諾酮類藥物不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。（4）對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。（3）接受污染手術(shù)（Ⅲ類切口）者，可依據(jù)患者情況延長(zhǎng)至72小時(shí)。（2）接受清潔污染手術(shù)（Ⅱ類切口）者，預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間，～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。（3）污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。（2）清潔污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)膀胱前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。手術(shù)切口分類：（1）清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（一）非手術(shù)感染的預(yù)防用藥是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。（4）需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌悾话阋擞弥馏w溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。濃度依賴性抗菌藥氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。支原體、衣原體等非典型菌感染抗菌藥物選擇思路：支原體、衣原體等非典型菌選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、SMZco等抗菌藥物。（3）對(duì)于耐多藥（對(duì)多種藥物耐藥）的鮑曼不動(dòng)桿菌感染，可選用多粘菌素。輕中度的感染：可選擇抗銅綠假單胞菌廣譜β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑（哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳時(shí)可改碳青霉烯類。（2）而對(duì)于產(chǎn)ESBLs（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）的革蘭陰性菌，即對(duì)三代頭孢耐藥又對(duì)氨曲南耐藥革蘭陰性菌。（2）對(duì)于耐甲氧西林的革蘭陽(yáng)性菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS），方可選擇（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧、夫西地酸、磷霉素、抗菌藥物。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證(參見(jiàn)“第三部分 各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”)正確選用抗菌藥物。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療(參見(jiàn)附表2《針對(duì)不同病原體的抗菌藥物選擇參考》)。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物力爭(zhēng)在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則第一篇 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用(個(gè)別也可局部應(yīng)用)的各種抗生素以及喹諾酮類、硝基咪唑類、磺胺類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥。抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，臨床常見(jiàn)感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考附表1《感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考表》。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。陽(yáng)性菌感染抗菌藥物選擇思路：（1）窄譜青霉素類（青霉素G、青霉素V）、耐青霉素酶青霉素（氯唑西林）、氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）及其與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑（氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類。陰性菌感染抗菌藥物選擇思路：（1）氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）及其與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑（氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、氧頭孢類、單環(huán)類、氨基糖苷類、喹諾酮類。嚴(yán)重感染：選擇碳青霉烯類。環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。厭氧菌感染抗菌藥物選擇思路：厭氧菌可選用硝基咪唑類、克林霉素抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合應(yīng)用等。品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。時(shí)間依賴性抗菌藥如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、SMZco等消除半衰期短，抗生素后效應(yīng)（PAE）短，應(yīng)一日多次給藥。療程：每隔4872小時(shí)應(yīng)對(duì)抗菌藥物的使用效果進(jìn)行評(píng)估，一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。（1）原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多?？咕幬锊荒荛L(zhǎng)期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。通常針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。常見(jiàn)非手術(shù)感染的預(yù)防用藥指征及方法見(jiàn)附表3《非手術(shù)感染的預(yù)防用藥》。外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)、大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換、腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；④有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等；⑤經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；⑥經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者，經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法：（1）接受清潔手術(shù)（I類切口）者，一般無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物，應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。超過(guò)48小時(shí)仍需繼續(xù)使用的，必須要有明確的病程分析記錄；術(shù)后超過(guò)5天仍需使用的，必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄。超過(guò)72小時(shí)仍需繼續(xù)使用的，必須要有明確的病程分析記錄；術(shù)后超過(guò)5天仍需使用的，必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原菌、手術(shù)切口類別、病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。通常選擇頭孢菌素，以頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛等第一、二代頭孢菌素為主，個(gè)別情況下可選用頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦等第三代頭孢菌素類抗菌藥物，必要時(shí)加用甲硝唑或替硝唑預(yù)防厭氧菌感染。對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。具體選擇抗菌藥物可參照附表4《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》。第二條 Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管理。第四條 普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的管理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，藥事管理委員會(huì)提供咨詢與技術(shù)支持，合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本院相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，確保本實(shí)施細(xì)則貫徹落實(shí)。第六條 預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作。第八條 一般情況下，普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等