【正文】 重大違反《指導(dǎo)原則》與本實(shí)施細(xì)則的質(zhì)量與安全事故與事件，或給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)損失)的除扣發(fā)1年獎(jiǎng)金外，根據(jù)認(rèn)錯(cuò)態(tài)度等，給予記大過(guò)、降級(jí)等，直至開除公職處理。嚴(yán)禁無(wú)指征濫用抗菌藥物，每發(fā)現(xiàn)1例扣責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月獎(jiǎng)金50元。超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)以上部分，則每再超過(guò)1個(gè)百分點(diǎn)，扣除相關(guān)責(zé)任人10元獎(jiǎng)金。自查考評(píng)質(zhì)量納入科室醫(yī)院感染管理抗菌藥物管理部分與院辦對(duì)科室管理考核項(xiàng)目，與綜合目標(biāo)管理考核掛鉤，每月獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。第十九條： 醫(yī)院抗菌藥物管理小組每年對(duì)全院進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)并測(cè)評(píng)；每月對(duì)全院各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量進(jìn)行檢查，量化評(píng)分分值通報(bào)院辦納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，與績(jī)效考核掛鉤；院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組每季度對(duì)全院抗菌物應(yīng)用情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。第十七條：臨床科主任職責(zé)：臨床科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和定期考核評(píng)價(jià)工作，各臨床科室要根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本院《實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等規(guī)范性管理文件，并確保執(zhí)行到位。負(fù)責(zé)檢查和監(jiān)督銷毀過(guò)期、失效、變質(zhì)的抗菌藥物，保證臨床用藥安全。每月統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型，按規(guī)定對(duì)某些抗菌藥物實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見疾的常見病原菌的耐藥譜，有計(jì)劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗菌藥物的有效性，防止過(guò)快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。監(jiān)督臨床抗菌藥物分級(jí)管理工作的實(shí)施。組織有臨床經(jīng)驗(yàn)的分管負(fù)責(zé)人參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會(huì)、危重疑難病例用藥會(huì)診、專題查房等，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn)。第十四條： 院藥事管理小組職責(zé)：醫(yī)院藥事管理小組負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，確保進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。第十二條：抗菌藥物單張?zhí)幏降南蘖繎?yīng)以3日常用量或單個(gè)包裝計(jì)量為原則。第十一條：不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。第十條：住院醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)科室討論、分管院長(zhǎng)會(huì)診同意。第八條 抗菌藥物的分級(jí)管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級(jí)使用抗菌藥物。凡已明確限制性使用與特殊使用的藥物，不得降級(jí)使用；新購(gòu)進(jìn)的抗菌藥物亦必須根據(jù)其在治療中的地位，確定分級(jí)后再使用。第五條：抗菌藥物的分級(jí)原則是根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制性使用、限制性使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。第二條：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)必須目的明確，針對(duì)性強(qiáng)，選用對(duì)微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染而未明確合并細(xì)菌感染者不用抗菌藥物；只能針對(duì)某一種或兩種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無(wú)目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。第一篇：衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則大豐市三龍中心衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則為貫徹實(shí)施衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、江蘇省衛(wèi)生廳下發(fā)的《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和大豐市衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)臨床用藥管理的通知》，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，保持醫(yī)院健康生存與良好發(fā)展的勢(shì)頭，特制定《三龍中心衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。第一章 合理使用抗菌藥物的基本原則第一條 ：使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以明確的診斷為依據(jù)，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與可能感染的微生物相適應(yīng)；臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性，適應(yīng)癥和不良反應(yīng)；病情危急綜合考慮制定個(gè)體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態(tài)與臟器功能，選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。第三條：聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)是病菌尚未查明的嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷者的的嚴(yán)重感染）、單一抗菌藥物不能控制的混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，可考慮聯(lián)合用藥；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應(yīng)。第二章 抗菌藥物分類、分級(jí)管理原則第四條：抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級(jí)原則實(shí)行分級(jí)管理。第六條：為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，我院以省衛(wèi)生廳制定的《抗菌藥物三級(jí)分類表》為準(zhǔn)則制定本單位抗菌藥物三級(jí)分類目錄供臨床參照應(yīng)用。第七條：藥劑科應(yīng)嚴(yán)格按照院藥事管理小組認(rèn)可的、由抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組確定的抗菌藥物三級(jí)分類目錄采購(gòu)供應(yīng)藥品。第九條：臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，一般對(duì)輕度與局部感染患者首先選用非限制性使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫力能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物選用應(yīng)從嚴(yán)控制。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但處方僅限于1天用量。藥劑師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不退回處方提醒醫(yī)師者，處罰該藥劑師；如藥劑師已提醒醫(yī)師，醫(yī)師仍堅(jiān)持錯(cuò)誤者，則處罰該醫(yī)師。第三章 組織管理與職責(zé)第十三條：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理由院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事管理小組和醫(yī)院感染管理小組共同負(fù)責(zé)承擔(dān)，并由院辦、藥劑科、院感辦、護(hù)理部、檢驗(yàn)科及臨床科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組各負(fù)其責(zé)，具體實(shí)施。第十五條： 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)檢查督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。第十六條： 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組 長(zhǎng)：劉春忠副組長(zhǎng)：王永柏 楊榮斌 吳金屏成 員：李少坤 周金龍 詹紅蓮 李旭東 李亞兵呂亞琪 王硯華 職 責(zé)：制定本單位“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與檢查辦法，并負(fù)責(zé)實(shí)施。負(fù)責(zé)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的檢查匯總，定期分析并公布結(jié)果，通報(bào)全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥。定期列出用量前幾位抗菌藥物，并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物。組織臨床資深專家參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會(huì)、危重疑難病例用藥會(huì)診、專題查房等；審核抗菌藥物三級(jí)分類表。第四章 監(jiān)督、評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲第十八條：抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)工作由醫(yī)院感染管理小組、醫(yī)院藥事管理小組、醫(yī)院質(zhì)量管理小組、院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組以及感染辦、藥劑科等相關(guān)職能部門共同負(fù)責(zé)完成。第二十條：各臨床科室每月組織對(duì)科內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量進(jìn)行總體自查考核，考核結(jié)果有分析、評(píng)價(jià)，找出存在問(wèn)題并制定整改措施。第二十一條： 醫(yī)院抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在30％以下。第二十二條：根據(jù)臨床診斷嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選藥。第二十三條：行管人員對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管不力，失職、瀆職者，要追究各負(fù)責(zé)人與具辦人的責(zé)任，扣發(fā)獎(jiǎng)金l12個(gè)月，并行政記過(guò)處分。第二十四條：臨床常見不合理使用抗菌藥物有以下現(xiàn)象：指征不嚴(yán)；未按分級(jí)或分線使用；預(yù)防用藥不合理；藥物劑量、療程給藥途徑不合理；聯(lián)合用藥不合理；調(diào)整用藥不及時(shí)、無(wú)記錄或記錄不全；不良反應(yīng)上報(bào)不及時(shí)或處理不當(dāng)；不參照藥敏用藥或能送檢而不送；無(wú)理由單張?zhí)幏匠^(guò)限量。第二十四條：醫(yī)務(wù)人員違反《指導(dǎo)原則》與本實(shí)施細(xì)則規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的，除按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理外，所增加醫(yī)藥費(fèi)用要與責(zé)任人、責(zé)任科室掛鉤(各占50％)。第五章 附 則第二十八條：本實(shí)施細(xì)則自2011年3月1日起試行。二、質(zhì)量評(píng)價(jià)組：組 長(zhǎng)：韓明鋒副組長(zhǎng)：李龍海 譚 林 李曉莉 劉 憑成 員：小組部分成員，部分臨床藥學(xué)人員職 責(zé)：每月對(duì)全院各臨床科室應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，找出存在問(wèn)題及解決辦法，報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組備案認(rèn)可后，向全院（科室主任例會(huì)及《藥學(xué)信息》）；每月對(duì)全院用量前10位抗菌藥物進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，向抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組提出改善或終止某種抗菌藥物臨床應(yīng)用的建議，報(bào)院藥事管理委員會(huì)審議后，由院長(zhǎng)辦公會(huì)確認(rèn)；組織臨床資深專家參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會(huì)、危重疑難病例用藥會(huì)診、專題查房等；分析全院細(xì)菌耐藥譜，制定季度抗菌藥物分期分批交換使用計(jì)劃，提交抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組確認(rèn)后，報(bào)藥事管理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施；審核抗菌藥物三級(jí)分類表。四、藥劑組組 長(zhǎng)：李旭東副組長(zhǎng)：李亞兵成 員：藥劑科藥學(xué)人員職 責(zé)：每月統(tǒng)計(jì)全院抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型；每月列出全院用量前幾位抗菌藥物報(bào)質(zhì)量評(píng)價(jià)組；每月提供并交質(zhì)量評(píng)價(jià)組審核后發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物，并限據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)組提供的資料(本院細(xì)菌耐藥譜及用量前幾位抗菌藥物分析評(píng)價(jià)并藥事委員會(huì)決議等)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息；配合本院每季度抗菌藥物分期分批交換使用計(jì)劃，向臨床供藥，以保證抗菌藥物的有效性，防止過(guò)快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥；根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《管理辦法》與《實(shí)施細(xì)則》列出本院抗菌藥物三級(jí)分類目錄(包括擬新購(gòu)抗菌藥物)，經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用