【正文】 mg/kg/hr 丙泊酚 Propofol 12min T1/2α: 甘油三酯升高 注射部位疼痛 … 580 ug/kg/min 氟哌啶醇 Haloperidol 320min 1854hr QT 間期延長 mg/kg mg/kg/hr 第二十一頁，共九十九頁。 19 理想鎮(zhèn)靜藥物的特性 理想鎮(zhèn)靜藥物的主要特性包括 : 快速起效 快速消退 對肝腎功能沒有影響〔無活性的代謝產(chǎn)物〕 性能 /價(jià)格比高 藥物的相互作用小 治療平安范圍廣 第十九頁，共九十九頁。 ICU患者鎮(zhèn)靜原那么 ? 對躁動(dòng)病人鎮(zhèn)靜必須以充分鎮(zhèn)痛并治療引起躁動(dòng)的原因〔如缺氧、低血壓〕為根底 ? 確立鎮(zhèn)靜目標(biāo)；但在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況對該目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整 第十七頁，共九十九頁。 ICU患者鎮(zhèn)痛方法 ?非藥物治療法 ? 正確體位 ? 固定骨折部位 ? 去除激惹性生理刺激 ? 熱療或冷療 ?藥物治療法 ? 阿片類藥物 ? 非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 第十五頁，共九十九頁。 鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥的異同 ,局部人工合成， 不影響意識(shí)，觸覺，聽覺 =催眠，僅用藥量不同，小量鎮(zhèn)靜，中量催眠，大量抗驚厥，麻醉 第十三頁，共九十九頁。 ICU患者鎮(zhèn)痛的必要性 ? ICU患者常常存在疼痛和身體不適： ? 原發(fā)疾病 ? 有創(chuàng)操作 ? 創(chuàng)傷 ? 監(jiān)護(hù)和治療裝置 ? 心臟導(dǎo)管、引流管、機(jī)械通氣、氣管內(nèi)導(dǎo)管等 ? 護(hù)理 ? 吸痰、物理治療、換衣服、被動(dòng)活動(dòng)等 第十一頁，共九十九頁。 應(yīng)激 負(fù)面效應(yīng) ? 循環(huán)中高水平的 IL1β、 IL6特別是 TNFα可引起血流動(dòng)力不穩(wěn)定 ， 并刺激應(yīng)激激素的釋放和其他過量細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán) ， 導(dǎo)致全身炎癥反響， 造成細(xì)胞內(nèi)皮和微循環(huán)損傷 ， 毛細(xì)血管滲漏 ， 加重組織缺氧 ， 最初的全身炎癥反響開展為多器官功能衰竭 ， 甚至死亡 。 應(yīng)激 正面效應(yīng) ? 在絕大多數(shù)情況下，來自最初的組織損傷可誘發(fā)適度的炎癥反響，包括激素〔兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、可地松、胰高血糖素〕水平的升高和相互間的作用；細(xì)胞因子〔 TNFα 、 IL IL IL10等〕及其他細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)物〔蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase 反響物及生長因子等〕的產(chǎn)生，來到達(dá)恢復(fù)體內(nèi)平衡狀態(tài)的目的。 ? 疼痛可導(dǎo)致睡眠障礙 ， 加重躁動(dòng)和譫妄 ? 反過來 ， 在應(yīng)激反響過程中釋放的化學(xué)介質(zhì)和激素又直接刺激疼痛受體 ， 加重疼痛 。 第七頁，共九十九頁。 代謝應(yīng)激反響的后果 ? 結(jié)果仍不完全明確 ， 但疼痛和躁動(dòng)可能是引發(fā)機(jī)體多種生理反響的始動(dòng)因素 ， 這些生理反響過程引起全身炎癥反響 。 機(jī)械通氣 ,疼痛刺激 ? 不適 ? 焦慮 ? 人 機(jī)對抗 ? 應(yīng)激反響 第五頁，共九十九頁。 ICU鎮(zhèn)靜的重要性 “使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和平安水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo) ... ... 用鎮(zhèn)靜藥保持病人平安和舒適是 ICU治療方案中最根本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜 〞 －－ ?美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南 ? 第三頁，共九十九頁。 ICU患者的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛與肌松 第一頁，共九十九頁。 ICU鎮(zhèn)靜 第二頁，共九十九頁。 ICU病人的特點(diǎn) 〔手術(shù)病人和非手術(shù)病人 〕 第四頁，共九十九頁。 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 ?病人安靜，促進(jìn)睡眠 ? 易于呼吸機(jī)同步，改善通氣治療的效果及氧合 ? 降低應(yīng)激反響 第六頁，共九十九頁。 ? 代謝應(yīng)激本身也可導(dǎo)致快速性心律失常 ， 心肌缺血或心肌堵塞 、 高血糖等不良后果 。 疼痛在引起應(yīng)激反響同時(shí) 又受機(jī)體應(yīng)激的影響 ? 疼痛增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺的釋放 ， 引起心動(dòng)過速及心肌氧耗增加 ， 加劇高代謝狀態(tài) ， 降低免疫系統(tǒng)功能 ， 影響傷口愈合等不良反響 。 第八頁，共九十九頁。 第九頁，共九十九頁。 第十頁，共九十九頁。 疼痛治療不佳產(chǎn)生的影響 ? 休息睡眠缺乏 ? 疲勞 ? 定向力模糊 ? 易激惹 ? 應(yīng)激反響 ? 心率 心肌耗氧 ? 高凝狀態(tài) ? 免疫功能 ? 持續(xù)的分解代謝 ? 抑制呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肺功能障礙 第十二頁，共九十九頁。 ICU患者疼痛評估 ? 可交流者： ? VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分級評分法 ) ? VAS (Visual Analogue Scale, 視覺模擬評分法 ) ? NRS (Numeric Rating Scale, 數(shù)量分級評分法 ) ? McGill Pain Questionnaire (多項(xiàng)選擇題疼痛評估答卷 ) ? Wisconsin Brief Pain Questionnaire (簡化疼痛評估答卷 ) ? 無法交流者： ? 行為 生理學(xué)評分 (Behaviorphysiological scales) ? 疼痛相關(guān)性評分 (體動(dòng)、面部表情、姿勢 ) ? 生理指標(biāo) (心率、血壓、呼吸頻率 ) ? 缺點(diǎn)：指標(biāo)缺乏特異性，錯(cuò)誤理解，低估疼痛 第十四頁，共九十九頁。 鎮(zhèn)痛 + 鎮(zhèn)靜 ? 鎮(zhèn)靜之前 : – 鎮(zhèn)痛充分 ? 蘇芬太尼 (芬太尼 ) ? 局部用羅哌卡因 (+ 鴉片類 ) – 中樞抑制交感活動(dòng) ? 可樂定 ? Dexmedetomedin 第十六頁，共九十九頁。 ICU患者鎮(zhèn)靜原那么 第十八頁，共九十九頁。 主要鎮(zhèn)靜藥物 ? 丙泊酚 ? 咪唑安定 ? 氯硝安定 ? 神經(jīng)安定劑 第二十頁，共九十九頁。 ICU鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)〔一〕 藥 物 靜脈給 藥后的 起效 母體藥物 的半衰期 特有的副作用 間斷靜脈 給藥劑量 輸注劑 量范圍 安定 Diazepam 25min 20120hr 靜脈炎 mg/kg 氯硝安定 Lorazepam 520min 815hr 溶劑相關(guān) 的酸中毒 /