【正文】 斷提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性、迫切性尤顯突出。本細(xì)則可以概括為“建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)四個(gè)途徑，堅(jiān)持兩個(gè)強(qiáng)化”，具體如下：一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容（一）控制途徑醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)季度檢查、日常監(jiān)督隨機(jī)抽查、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)、病案（歷）專(zhuān)審四個(gè)途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室、醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。（二）季度檢查內(nèi)容 臨床科室檢查內(nèi)容分為11個(gè)大項(xiàng)，包括：門(mén)診病歷質(zhì)量 住院病歷質(zhì)量 處方質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量管理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 醫(yī)療核心制度執(zhí)行 “三基”考核 診療質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量 院內(nèi)感染管理 1病案甲級(jí)率 。（三）日常監(jiān)督隨機(jī)抽查內(nèi)容 重點(diǎn)檢查：季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題改進(jìn)落實(shí)情況。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書(shū)質(zhì)量。診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問(wèn)題。 （四）專(zhuān)項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)檢查根據(jù)省、州、縣衛(wèi)生主管部門(mén)部署開(kāi)展的各種達(dá)標(biāo)活動(dòng)安排、檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，自查基本滿(mǎn)意后，聘請(qǐng)外院專(zhuān)家指導(dǎo)、檢查，條件成熟，及時(shí)申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生主管行政部門(mén)驗(yàn)收。 （五）病案（歷）專(zhuān)審：醫(yī)院抽調(diào)一名醫(yī)師專(zhuān)職進(jìn)行，同時(shí)醫(yī)務(wù)科主任兼職參加。二、責(zé)任部門(mén)及工作要求 （一）季度檢查。由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科安排并組織實(shí)施檢查。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦分別負(fù)責(zé)并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為12項(xiàng)，采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行。全院一個(gè)月內(nèi)抽查科室占到一半，一個(gè)季度所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。由院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)安排，劃分任務(wù)，落實(shí)責(zé)任到職能部門(mén)、科室，具體實(shí)施。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)每季度召開(kāi)全體成員會(huì)議一次，聽(tīng)取質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門(mén)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求，決定獎(jiǎng)罰，職能部門(mén)負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)會(huì)議精神。2. 醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格，（表1113）。(二) 月檢查使用7個(gè)表格，（表1622）。（四）病歷專(zhuān)審1. 每份病歷檢查，使用表24。五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共17個(gè)。護(hù)理、院感部分，分別由護(hù)理部、院感辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。（二）日常檢查。此外要按月將檢查情況寫(xiě)出書(shū)面總結(jié)，交質(zhì)控辦1份。（四）病案專(zhuān)審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔保存。（二）住院病例，以所查病歷平均分計(jì)為科室得分。八、改進(jìn)與獎(jiǎng)罰（一）每次科室接受檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績(jī)和問(wèn)題，提出改進(jìn)建議。改進(jìn)情況要在一周內(nèi)書(shū)面上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)，申請(qǐng)復(fù)查。（二）職 能部門(mén)要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見(jiàn)和要求。（四）充分利用《醫(yī)院簡(jiǎn)訊》、院周會(huì)、院質(zhì)量管理委員會(huì)成員會(huì)等機(jī)會(huì)傳播、交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，督導(dǎo)改進(jìn)工作。組長(zhǎng)1份，成員各2份抽三份 住院病歷按標(biāo)準(zhǔn)（2）打分住院病 完 核心制度按表六打分歷，每 成 診療質(zhì)量按表八打分人1份。操作參照標(biāo)準(zhǔn)（4）標(biāo)準(zhǔn)（5）以及科室制定的操作規(guī)程評(píng)分，理論提問(wèn)隨機(jī)進(jìn)行到藥劑科抽30張?zhí)幏?，按?biāo)準(zhǔn)（3）打分到醫(yī)技科室抽35張輔助檢查申請(qǐng)單，按標(biāo)準(zhǔn)（7）打分匯總資料交質(zhì)控辦 （供檢查組參考）85 / 86（臨床科室檢查用表1） 門(mén)診病歷評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日患者姓名性別年齡病歷號(hào)主診醫(yī)師評(píng)分是否合格扣分原因抽查病歷總數(shù)： 合格病歷數(shù)： 合格率： % 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：檢查方法：每科隨機(jī)抽取5份，在住院病人病歷中抽取。輔助檢查申請(qǐng)單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取20分。 注：90分以上為甲級(jí)病歷，小于75分為丙級(jí)病歷。（臨床、醫(yī)技科室檢查用表4）醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出成績(jī)質(zhì)量管理管理記錄55 、危重、死亡病例討論登記 ；醫(yī)技科室必須有4。；。差錯(cuò)、事故無(wú)故不登記扣2分；無(wú)處理、 無(wú)整改措施扣3分。 2015515質(zhì)控小組15人員不落實(shí)，職責(zé)不明確扣5分；質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評(píng)一次，少于1次扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)整改措施扣1分，未落實(shí)整改扣分3分，扣完為止。缺一次扣 1 分隨機(jī)抽查2名醫(yī)師1名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無(wú)筆記者每人扣 5分，記錄少扣14分。無(wú)科研項(xiàng)目扣4分，無(wú)論文扣6分101010檢查組長(zhǎng)： 檢查人員： （臨床科室檢查用表6）醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況“分評(píng)分表 （20 年 季度）科室 20 年 月 日檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)分值扣分及扣分原因得分值班、交接班制度有無(wú)脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（5分）；交班記錄質(zhì)量（5分）交接班雙方簽字（5分），危重病人是否床頭交接（5分）10三級(jí)查房制度是否做到科主任每周至少查房次（3分），專(zhuān)業(yè)組主治醫(yī)師每日至少查房1次（3分），主治醫(yī)48小時(shí)內(nèi)查房（3分），住院醫(yī)師每日查房至少2次（3分），危重疑難病例及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房（3分），須有高職人員查房（2分），上級(jí)醫(yī)師查房記錄有簽字（3分）。10知情同意管理制度住院24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)面告知程序（1分）；危重病例及時(shí)書(shū)面告知（2分）；病情變化及調(diào)整診療措施時(shí)，行特殊或有風(fēng)險(xiǎn)檢查治療時(shí)，應(yīng)用新方法或行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)，輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需改變手術(shù)方案、改變麻醉方式時(shí)，需使用自費(fèi)藥、材料，存在多種診療措施取舍困難時(shí)，必須履行告知程序（5分）；告知要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重要內(nèi)容不遺漏（5分）；常規(guī)放、化療須告知（1分），患者有精神異常，有自殺傾向，需特殊護(hù)理情況須告知家屬，使用毒副作用強(qiáng)的藥物須告知（2分）；知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，履行簽字手續(xù)（4分）。漏查對(duì)1次扣1分，發(fā)生差錯(cuò)1次扣3分，發(fā)生事故1次扣10分。10首診負(fù)責(zé)制不推諉病人（4分），診療搶救及時(shí)，病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（4分），轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院需護(hù)送者派醫(yī)護(hù)護(hù)送（2分）。后頁(yè)所列8個(gè)制度中，任查1個(gè)制度，每科室共查9個(gè)制度。檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容要點(diǎn)分值扣分及扣分原因得分術(shù)前討論制度、10（重大手術(shù)管理制度）重大、疑難病例必須進(jìn)行術(shù)前討論（3分）討論認(rèn)真、充分有首選及備用方案，應(yīng)對(duì)措施落實(shí)（3分）按規(guī)定上報(bào)審批（2分）履行告及相應(yīng)手續(xù)認(rèn)真（2分）。101危重病人搶救制度無(wú)推諉、延遲搶救（2分）服從搶救主持人指揮（１分）執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦（１分）器械能應(yīng)急使用（２分），搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成記錄（２分）；及時(shí)向家屬告知病情及預(yù)后（２分）。101死亡病例討論制度一周內(nèi)完成討論；意外死亡24小時(shí)內(nèi)討論；尸檢病例，病理報(bào)告2周內(nèi)討論。101臨床用血審核制度輸血適應(yīng)癥（２分）輸血申請(qǐng)單須經(jīng)主治醫(yī)核準(zhǔn)簽字（2分）一次輸血2000毫升，經(jīng)科主任簽字報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)（）危重?fù)尵燃庇醚獔?bào)醫(yī)教科或總值班審批（）決定輸血前認(rèn)真履行“告知”義務(wù)，患方同意并在輸血同意書(shū)上簽字（）輸血前檢測(cè)肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等項(xiàng)目（）101醫(yī)療事故追究制度發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā)生事故原因，當(dāng)事人及科室受到教育、處理，認(rèn)真整改，建立防范機(jī)制。隨機(jī)抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，對(duì)每名應(yīng)試醫(yī)師分別評(píng)分。要求達(dá)到診療原則正確，措施及時(shí)符合規(guī)范、常規(guī)，查體細(xì)致。性別年齡床號(hào)住院號(hào)２性別年齡床號(hào)住院號(hào)３性別年齡床號(hào)住院號(hào)抽查病例數(shù)合計(jì)百分制評(píng)分合計(jì)平均每份病歷得分檢查組長(zhǎng)： 評(píng)審人員：護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表(臨床科室檢查用表9)（護(hù)理部掌握）院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表(臨床科室檢查用表10)（院感辦掌握）一、 季度檢查用表（二）醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程進(jìn)入科室查“質(zhì)量管理” （表四打分） 科室資料查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研” （表五打分） 個(gè)人資料工作制度（建立、落實(shí)）按表十一相關(guān)核心制度 按表十二現(xiàn)場(chǎng)考 設(shè)備管理與維修（現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備及查閱資料）按表十一評(píng)分核及查 閱資料 技術(shù)操作規(guī)程（抽考2個(gè)項(xiàng)目，查閱資料）按表十一評(píng)分抽2名技術(shù)人員進(jìn)行三基考核，按表七評(píng)分。 缺1個(gè)本子或記錄空白，扣45分。每周對(duì)工作完成情況進(jìn)行回顧小結(jié)，少1次扣1分。疑難、危 重、死亡討論登記，搶救登記，科會(huì)記錄不及時(shí)，不完整每個(gè)本子扣23分。510檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5） 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出成績(jī)、扣分原因業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科研30科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，查：科室年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，（2分）季或月學(xué)習(xí)安排，（2分）每周落實(shí)情況。查：科研立項(xiàng)、計(jì)劃、運(yùn)行情況記錄；論文發(fā)表情況。隨機(jī)抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，對(duì)每名應(yīng)試醫(yī)師分別評(píng)分。150技術(shù)操作規(guī)程查科室本專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作規(guī)程，無(wú)規(guī)程扣30分；現(xiàn)場(chǎng)考核2個(gè)操作項(xiàng)目，要求操作程序規(guī)范、操作熟練、準(zhǔn)確60分，一個(gè)項(xiàng)目操作不規(guī)范扣15分，不熟練扣10分，不準(zhǔn)確扣10分。100 檢查組長(zhǎng)：　　　　　　　　　檢查人員：一、 季度檢查用表（三）季度檢查評(píng)分匯總表（醫(yī)技科室檢查用表14）1陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（一）（200 年 季度） 200 年 月 日 科室 項(xiàng)目及分值 檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分科室質(zhì)量管理70門(mén)診病歷質(zhì)量50住院病歷質(zhì)量100核心制度執(zhí)行100“三基”考核100護(hù)理質(zhì)量200院感質(zhì)量120門(mén)診處方質(zhì)量30業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況30診療質(zhì)量100病